Содержание

Что такое CDN и как это работает? / Хабр

Цифры и факты (вместо введения)


  • В 2010 году средний размер веб-страницы составлял 481 кБ. В 2019 — уже 1936.7 кБ (подробная статистика). За последние три года значение этого показателя выросло на 314.7%. Как показывают исследования, тенденция к увеличению размера веб-страниц сохраняется.
  • В настоящее время набирают популярность стриминговые аудио- и видеосервисы. По состоянию на апрель 2019 года число подписчиков популярного сервиса Spotify составило 217 миллионов.
  • По данным опросов 25% пользователей уходят с веб-страницы, если она загружается дольше 4 секунд. 74% пользователей, загружающих сайт с мобильного устройства, предпочитают не ждать, если загрузка длится более 5 секунд. 46% пользователей отказываются иметь дело с веб-сервисом, если он медленно работает.

О чём свидетельствуют вышеприведенные факты?

О том, что в Интернете с каждым годом становится все больше «тяжелого» контента.


А также о том, что в современном мире огромную роль играет скорость работы веб-сайтов и сервисов. Если скорость слишком мала ― это чревато потерей аудитории, а во многих случаях ― ещё и прибыли. Один из надёжных способов решения этой проблемы ― использование сетей доставки контента (Content Delivery Networks, CDN).

Selectel предлагает услугу CDN с 2014 года, и мы подробно изучили техническую сторону вопроса. В этой статье поговорим об устройстве и особенностях работы современных CDN.

Основные термины

Прежде чем начать предметный разговор об особенностях CDN, определимся с основной терминологией.

CDN (Content Delivery Network) — это географически распределённая сетевая инфраструктура, обеспечивающая быструю доставку контента пользователям веб-сервисов и сайтов. Входящие в состав CDN cерверы географически располагаются таким образом, чтобы сделать время ответа для пользователей сайта/сервиса минимальным.

Ориджин (origin) — сервер, на котором хранятся исходные файлы или данные, раздаваемые через CDN.

PoP (point of presence, точка присутствия) — кэширующий сервер в составе CDN, расположенный в определенной географической локации. Для обозначения таких серверов также используется термин edge.

Динамический контент ― контент, генерируемый на сервере в момент получения запроса (либо изменяемый пользователем, либо загружаемый из базы данных).

Статический контент ― контент, хранимый на сервере в неизменяемом виде (например, бинарные файлы, аудио- и видеофайлы, JS и CSS).

Немного истории и теории

Резкий рост Интернета в середине 1990-х привел к ситуации, что серверы стали с трудом выдерживать нагрузку. С серверами того времени (которые по техническим характеристикам иногда были слабее не самого производительного современного ноутбука) приходилось идти на разные ухищрения: погуглите, например, «‎иерархическое кэширование» и information superhighway ― сейчас эти словосочетания используются разве что в статьях по истории интернет-технологий.

Чтобы понять, как развивались технологии раздачи контента, сделаем небольшое теоретическое отступление.

Обратим внимание: раздача статического и динамического контента связаны с разными типами нагрузки на сервер. В случае с динамическим контентом, генерация которого связана с обращениями к базе данных, важны быстродействие процессора и объём оперативной памяти.

Для раздачи статического контента, который в большинстве случаев оказывается очень «‎тяжелым»‎ и который нужно загрузить очень быстро, важна в первую очередь скорость сети. Смысл технических решений для ускорения раздачи статики заключается в следующем: обеспечить горизонтальное масштабирование без сложных двусторонних синхронизаций с основным сервером.

Для снижения нагрузки владельцы веб-сервисов ещё в конце 1990-х годов начали раздавать статику и динамику с разных серверов. Крупные веб-проекты с огромной аудиторией, разбросанной по всему миру, начали размещать серверы со статикой в разных географических точках.

Тогда же, в конце 1990-х, стали появляться компании, у которых организация раздачи статики стала одним из основных направлений бизнеса. В 1998 году студент Массачусетского технологического института Дэниэл Левин и преподаватель математики Томсон Лейтон основали компанию Akamai. Ныне она является одним из крупнейших (если не самым крупным) CDN-провайдером в мире.

Уже в 2004 году CDN использовали более 3000 компаний; общий объем расходов на доставку контента составлял до 20 миллионов долларов в месяц.

Количество CDN во всём мире постоянно растет: соответствующие услуги предоставляют как крупные международные компании (например, Akamai, Amazon, Cloudflare), так и многочисленные региональные провайдеры (подробные обзоры).

CDN используется не только для раздачи статики в строгом смысле слова: распределение контента по многочисленным серверам в разных точках планеты помогает обеспечивать доступность в периоды пиковых нагрузок.

В течение последних 10-12 лет широкое распространение в Интернете получил еще один тип контента ― стриминговый (многочисленные сервисы потокового аудио и видео, которые в наши дни имеют огромную популярность и миллионную, если не миллиардную, аудиторию). Раздача сегодня является еще одним распространенным сценарием использования CDN.

Рассмотрим принципы работы и особенности использования CDN более подробно.

Как работает CDN

Представим себе веб-сервис, которым пользуются люди на всей территории России. Основные серверы расположены в Санкт-Петербурге, а пользователи находятся в самых разных географических точках: скажем, в Краснодаре (2 604,2 км от Петербурга), Новосибирске (3 826,1 км), Иркутске (5 661, 7 км) или Владивостоке (9 602, 4 км). Чем дальше пользователь находится от оригинального сервера, тем больше время «‎оригинального»‎ ответа. На заре Рунета, в самом начале 2000-х, жители Южно-Сахалинска или Петропавловска-Камчатского могли дожидаться полной загрузки простой веб-страницы полновесные 5, а то и все 10, минут.

При использовании CDN всё происходит по-другому: пользователь из Владивостока переадресуется к географически ближайшему кэширующему серверу в составе CDN, благодаря чему доставка статического контента происходит гораздо быстрее.

Для ускорения раздачи динамики при использовании CDN используются другие механизмы: CDN-провайдер за счет своей сети сокращает сетевой маршрут.

Ещё один интересный сценарий использования CDN ― так называемый live-streaming: пользователи Интернета со всего мира могут в браузере (а иногда и в специальном приложении) смотреть или слушать трансляцию с мест событий. Устроено это так: один или несколько ориджин-серверов принимают c видеокамеры транслируемый поток, который сразу же ретранслируется на точки присутствия. Ориджин-серверы при этом контент клиентам не раздают. В состав стриминговых CDN входят также балансировщики нагрузки, перенаправляющие запросы к наименее загруженным на текущий момент edge-серверам.

Как организована раздача контента?

Как правило, для настройки раздачи статического контента через CDN необходимо выполнить следующие шаги:

Шаг 1: Вынести статику сайта на отдельный домен, например, static.

example.com — это будет origin.

Шаг 2: Для работы через CDN создать домен вида cdn.example.com.

Шаг 3: Подключить CDN у провайдера. Для подключения владельцу веб-сервиса необходимо сообщить провайдеру следующее:
домен, с которого он будет забирать статику — static.example.com;
домен, с которого будет идти раздача — cdn.example.com.

Шаг 4: У своего DNS-регистратора настроить CNAME запись с cdn.example.com на домен CDN-провайдера, который CDN провайдер выделяет при подключении.
Например, в CDN Selectel такой домен имеет вид 85e77c09-bc03-43bf-b8f3-9492ae33390f.selcdn.net, где 85e72c09-bc03-43bf-b8f3-9492ae33390f генерируется автоматически.

Шаг 5: На своем сайте изменить домен для статики, которую планируется раздавать через CDN, на cdn.example.com.

Пользователь набирает в строке браузера адрес www.example.com, с которого он получает HTML-страницу. При этом весь статический контент, например, графические изображения, подгружается из CDN (с адреса cdn.

example.com).

Статический контент, предназначенный для раздачи, часто помещается в объектные хранилища. Существует множество плагинов и расширений для популярных CMS (WordPress, Joomla, Drupal, 1C Битрикс и других), с помощью которых можно настроить интеграцию с облачными сервисами хранения и раздачу статики через CDN.

Веб-сервис после подключения CDN будет работать на том же оригинальном сервере. Кэшированные части сайта будут загружены на серверы CDN-сети. Система находит для пользователя ближайший сервер и максимально быстро загружает статику сайта с него.

Обратим внимание на один важный момент: серверы, входящие в состав CDN, не являются подобием файловых серверов, на которые контент размещается для последующего скачивания. CDN используются не для хранения контента, а для кэширования на основе конкретных алгоритмов.

Как CDN понимает, где находится ближайший кэширующий сервер?

Как правило, для подгрузки контента из CDN используются две популярные технологии: GeoDNS и AnyCast.

С помощью GeoDNS можно привязать к одному доменному имени несколько IP-адресов. В зависимости от географического положения (определяется по IP-адресу, с которого пришел запрос) пользователь перенаправляется на ближайший сервер. Об особенностях работы GeoDNS можно почитать в этой статье (на английском языке).

При использовании технологии Anycast адреса общие, но маршрутизация происходит на «‎свои» серверы в пределах региона. При обращении к адресу www.example.com пользователь переадресуется на ближайшую точку присутствия. Провайдер пользователя получает несколько анонсов от разных сетей, в которых есть точка присутствия, и маршрутизатор провайдера выбирает из них самый близкий. Ответ аналогичным образом возвращается по наиболее короткому маршруту.

Как кэшируется контент?

Самой распространенной является схема по первому обращению: максимальное количество времени на загрузку затрачивает пользователь, обратившийся к оригинальному серверу первым. Все последующие пользователи будут получать данные, кэшированные на ближайшей к ним точке присутствия.

Здесь очень важна география: например, после обращения пользователя из Рио-де-Жанейро данные будут закэшированы на сервере, находящемся на территории Бразилии, что не решит проблемы со скоростью доступа для пользователей из Парижа или Лондона.

Для преодоления ограничений, накладываемых этой схемой, используются технологии регионального извлечения: соседние серверы, входящие в состав CDN, забирают контент друг у друга, а не обращаются к оригинальному серверу.

В большинстве CDN пользователь, отправивший запрос на получение статического контента, переадресуется к ближайшей точке присутствия и получает кэшированную версию этого контента с неё. Если ближайшая точка присутствия не сможет найти файлы, начнётся поиск по соседним точкам присутствия, откуда и будет перенаправлен ответ пользователю. В CDN Akamai эта процедура называется tiered distribution (на русский можно перевести как «многоуровневая раздача»).

Для чего используются CDN?

Чаще всего CDN используется для уменьшения времени отклика кэшированного контента, что, как мы уже упоминали выше, уменьшает отток посетителей из-за медленной загрузки ресурса и тем самым сокращает возможные финансовые потери. Также CDN помогает снизить риск потери доступа к контенту из-за падения основного сервера. Контент будет доступен всё время, пока вы восстанавливаете работоспособность основного сервера.

Использование CDN существенно снижает нагрузку на основной сервер, что помогает решить проблему пиковых нагрузок. Современная CDN способна переживать очень большие нагрузки. В конце 2018 года компания Akamai заявила о рекордном объеме передаваемого через CDN трафика: 72 Тб/c.

В наше время CDN активно используются также для раздачи стримингового контента.

О чем важно помнить при работе с CDN?

Как и любая технология, CDN обладает рядом особенностей.

Самая первая проблема, с которой могут столкнуться использующие CDN веб-сервисы ― это задержки кэширования. Вполне вероятна следующая ситуация: на основном сервере файл был изменён, а вот на кэширующих серверах он всё ещё будет лежать в неизмененном виде. Это особенно важно, когда через CDN распространяется часто обновляемый контент (фотографии с места событий, новые версии ПО и так далее)

Чтобы обеспечить доставку «свежего» контента в современных CDN имеется функция очистки кэша, то есть удаление контента из пула кэширования. Кроме того, владельцы сайтов и сервисов могут сами управлять настройками, используя заголовки-валидаторы.

Еще одна сложность связана с блокировками: если по той или иной причине будут заблокированы сервисы, являющиеся вашими «соседями» по IP CDN-провайдера, вместе с вами может оказаться заблокированным и ваш сайт. Но и это проблема решаема: по запросу CDN-провайдеры могут изменить ваш IP-адрес.

Кому нужны CDN?

CDN нужны в первую очередь проектам с большой аудиторией в разных регионах или странах. Здесь всё ясно: снижение задержек, быстрая раздача контента и повышение уровня удобства, и, как следствие, больше довольных пользователей.

CDN может пригодиться также разработчикам мобильных приложений: по статистике, пользователи часто отказываются продолжать работу с приложением из-за проблем со скоростью. В последнее время появились специальные технические решения, ориентированные на раздачу контента на мобильные устройства. Они так и называются ― Mobile CDNs. Соответствующие услуги предлагают многие крупные CDN-провайдеры ― например, Akamai или Amazon.

Нужны CDN и проектам, ориентированным на распространение игрового, мультимедийного контента и стриминг (об этом уже было сказано выше).

На что обратить внимание при выборе CDN-провайдера (вместо заключения)

Число пользователей вашего веб-сервиса растет, аудитория расширяется, и вы задумываетесь о подключении CDN для оптимизации и ускорения раздачи статики и снижения нагрузки на основные серверы.

На что нужно обратить внимание при выборе CDN-провайдера?

Во-первых, на количество точек присутствия. Это особенно актуально для проектов с обширной международной аудиторией. Нелишним будет узнать информацию о точках присутствия в наиболее интересных для вас регионах и сопоставить их с потенциальной аудиторией сайта.

Во-вторых, это наличие стыков с операторами связи. Это тоже немаловажный фактор, от которого зависит скорость и эффективность работы CDN. Например, у CDN-провайдера с точками присутствия в 100 городах, но небольшим количеством стыков задержка может быть больше, чем у провайдера, у которого точки присутствия расположены в 5 городах, но стыков с операторами связи гораздо больше.

К сожалению, такую информацию в большинстве случаев CDN-провайдеры не публикуют, поэтому проверить всё можно только тестированием.

В-третьих, на наличие дополнительных услуг и функций. Многие CDN-провайдеры предоставляют такие услуги, как анализ статистики потребления, управление политиками кэширования, управление HTTP-заголовками, предзагрузка очень «тяжёлого» (от 200 МБ и более контента), полная и выборочная очистка кэша.

Кроме того, при выборе CDN-провайдера нужно проверить, поддерживает ли он необходимые вам технологии и протоколы (HTTP/2, IPv6, сертификаты SSL и другие).

Что такое СВТ (или когнитивно поведенческая терапия)

Человек — это его мысли !
(c) чья-то мысль.

 


Что же такое СВТ ?

Итак аббревиатура расшифровывается просто — CBT (Cognitive Behavioral Therapy) а по русски: Когнитивно Бихевиористская (Поведенческая) Терапия. СВТ это не просто ещё один терапевтический инструмент, а целая Парадигма или даже способ жить в мире с собой и миром.

Метод СВТ родился в 60-70 годы 20 века, его отцами основателями традиционно считаются психологи Аарон Бек и Альберт Эллис, хотя предпосылки к такому способу психотерапии существовали и прежде. Этот метод возник в результате неудовлетворённости и неэффективности традиционной психодинамической терапией и психоанализом в духе школы Фрейда. 

Согласно теории СВТ:

I. Любое человеческое проявление, на эмоциональном, когнитивном или поведенческом уровне — было когда то выучено. Отсюда вытекают следующие выводы:

Во первых СВТ противится любому приклеиванию ярлыков (таких как перечень душевных болезней в DSM например), а утверждает что есть только не конструктивные способы жить и стратегии, которым человек когда то научился, потому что они были ему нужны, но теперь перестали выполнять свою функцию.

Во вторых — можно переучиться, выучить новое более конструктивное поведение, позволяющее любому человеку раскрыть свой потенциал и жить более полной жизнью.

II. Наше поведение и эмоции продиктованы напрямую мыслями и объяснениями ситуации, схема проста:

Событие —> Мысли —> Чувства —> Поведение

Порой людям кажется что эмоциональная реакция первична, однако научно доказано что это не так. Просто в определённых ситуациях мысли автоматичны, быстры, занимают доли секунды и почти не воспринимаются человеком. Можно привести следующий простой пример действия этой модели :

1. Событие (человек спит и просыпается от шума в соседней комнате ) —> Мысли (ребёнок проснулся) —> Чувства (беспокойство) —> Поведение — (встать и проверить как там ребёнок)

2. Событие (человек спит и просыпается от шума в соседней комнате ) —> Мысли (это вооруженные грабители) —> Чувства (паника) —> Поведение (человек может рыдать, может впасть в ступор, может достать оружие или балончик с газом, позвонить в полицию и т.д.)

3. Событие (человек спит и просыпается от шума в соседней комнате ) —> Мысли (это кот шумит) —> Чувства (лёгкое раздражение) —> Поведение (человек поворачивается на другой бок и засыпает снова).

Существуют и более сложные схемы, но эта одна из базовых.

III. Клиент воспринимается на равных, если психотерапевт является носителем профессиональных знаний и навыков, то клиент знает самого себя и является равноправным партнёром в психотерапии.

Обычно он получает различные задания, выполнение этих заданий, согласно многочисленным исследованиям является тем самым чудом, которое приносит желанные результаты. Обычно психотерапевтическая встреча длится час в неделю. Это запускает те процессы, которые с помощью самостоятельной практики приводят к тому что человек получает желательный результат. Вместо рыбки человек получает удочку, с помощью которой он в будущем сможет вытягивать новых рыбок по своему хотению и велению.

Как следствие такого способа взаимодействия с клиентом Когнитивно Бихевиористская Терапия считается относительно короткой — в среднем достаточно около 15 встреч, а чаще и того меньше. Такое положение вещей вызывает всё больший интерес к СВТ и среди потенциальных клиентов и в государственных учреждениях, которые предпочитают СВТ как более результативный метод психотерапии.

IV. СВТ ориентировано на решение проблем здесь и сейчас и в будущем. Прошлым занимаются только если это необходимо для понимания происходящего сейчас. Основные вопросы это — Что ты хочешь? Что поможет тебе получить это? Когда ты начнёшь? Чему еще это позволит случится? Акцент производится на решении и желательном результате а не на проблеме и на том что мешает.

В процессе СВТ широко применяются такие методики  как :

  • Майевтика (метод Сократа извлекать скрытое в человеке знание с помощью искусных наводящих вопросов).
  • Выявления автоматичных мыслей и ошибок в мышлении (например «если он не звонит мне каждые полчаса значит он меня не любит»).
  • Выявление схем верований человека , включая искажающие схемы (меня никто не любит).
    Использование активного воображения и способов расслабления действующих через тело (например дыхательные практики).
  • Осознанность относительно способов решения проблем и стратегий поведения.
  • Обучающая часть, в которой клиенту подробно рассказывается что такое СВТ, его базовые постулаты, например о том что мысли влияют на наши чувства и поведение и что мир это то что мы о нем думаем.
  • Изучение различных техник на поведенческом уровне, способность к интроспекции и самонаблюдению, самоконтроль, использование позитивных и негативных подкреплений и т.д. Например одно из базовых заданий состоит в том, что человек описывает в определённой таблице ситуацию, в которой у него было нежелательное поведение:

Примеры таблиц:

Вот такие таблицы можно заполнять во всех случаях, в которых вам не нравится ваша автоматическая реакция :

Заполнение такой таблицы можно делать в любом лице, обычно наблюдение за собой приносит человеку не мало интересных открытий. Часто автоматическое поведение начинает изменятся от такого осознанного наблюдения,еще до какого либо терапевтического вмешательства.

Таблица помогает собрать максимум информации и продумать вместе с клиентом дальнейшую стратегию. Работа кропотливая, но черезвычайно полезная и результативная!

 

Теперь разберем конкретный пример: 

Например: клиент хочет поработать со своими нежелательными реакциями, он часто испытывает чувство страха.
Происшествие – босс пригласил его к себе на разговор, он был уверен что речь пойдет об увольнении, на самом деле босс хотел похвалить его работу.

Напоследок можно сказать, что Когнитивно Бихевиористская Терапия одна из немногих эмпирически доказанных действующих психотерапевтических практик с достаточно высоким процентом успешных случаев. Так как она сосредоточена на здесь и сейчас и ставит перед клиентом конкретные проверяемые цели, то есть достаточно высокая возможность проводить исследования в этой области. В СВТ так-же широко используются опросники, и благодаря этому цели точные а изменения явные.

Например: человек когда выходил из дома испытывал уровень страха по шкале от 1 до 10 на уровне 9. Скажем, он поставил перед собой цель снизить страх до уровня 2, а в процессе Когнитивно Бихевиористской Терапии (которая к слову сказать является классическим способ решения такого рода проблем) смог добиться того, что страх стал на уровне 3, и это его устроило — мы имеем налицо конкретный проверяемый результат.

СВТ широко применяется в работе с паническими расстройствами, страхами, фобиями, клинической депрессией, наркотическими и прочими зависимостями и синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

А так же с душевно здоровыми людьми для увелечения эффективности, повышения общей удовлетворённости и решения конкретных задач в разных сферах жизни.

 

Что такое CDN и зачем она нужна

Рассмотрим реальную ситуацию. Я включаю компьютер, запускаю браузер и пытаюсь зайти в свой электронный почтовый ящик. Секунд через десять вижу на экране следующее сообщение:

В этом же браузере страницы других сайтов открываются в течение двух-трех секунд. Это означает, что проблема связана не со скоростью интернета, конкретным браузером или ресурсной мощностью моего компьютера. Она полностью находится на стороне почтового сервера. Конечно, я дождусь загрузки, у меня для этого есть мотив.

В подобной ситуации другой пользователь, получивший миллионы ссылок по поисковому запросу, просто закроет проблемную страницу и воспользуется альтернативным ресурсом. По статистике 75% посетителей принимает решение о целесообразности нахождения на конкретном сайте в течение 5 секунд. Пользователи мобильных устройств закрывают проблемную страницу еще раньше.

Для рядового посетителя это всего лишь легкое неудобство, которое можно мгновенно исправить. Представьте потери огромного интернет-магазина, клиенты которого живут на территории всей страны. В момент пиковых посещений веб-сервер перестает справляться с нагрузкой, сайт может полностью упасть. Клиенты уходят к конкурентам. Конверсия, а значит, и доходы стремятся к нулю. Поисковые системы понижают рейтинг сайта. Огромные деньги, потраченные на рекламу, потеряны.

Есть ли решение этой проблемы? Да, и называется оно CDN (Content Delivery Network) или «Сеть распределения контента».

Определение CDN 

На обычном хостинге передача данных происходит следующим образом:

  1. Конечный пользователь (клиент) начинает загружать страницу сайта. Браузер отсылает запрос веб-серверу, на котором хранится соответствующий контент.

  2. Сервер получает запрос, обрабатывает его согласно алгоритму и передает соответствующий пакет данных.

  3. Страница загружается, пользователь получает необходимую информацию.

CDN-хостинг добавляет в эту схему дополнительные узлы хранения и передачи данных. Это серверы, на которых кэшируется часть контента или страница головного ресурса целиком. Эту услугу предоставляют провайдеры CDN. Они размещают серверы в различных точках мира. Запрос обрабатывается в том ЦОД, который географически расположен ближе всего к месту получения контента. За счет этого трафик проходит по минимально-оптимальному маршруту, снижается нагрузка на сеть, достигается максимальная скорость соединения. В результате сайты, использующие CDN, загружаются намного быстрее.

Все веб-ресурсы хранят и обрабатывают на хостинг-серверах информацию двух типов – статическую и динамическую. К первой относится «тяжелый» контент, который практически не изменяется: бинарные файлы, тексты, картинки, видео- аудиофайлы, скрипты. При этом объем файлов не должен влиять на скорость их загрузки в браузере клиента. Динамический контент отображается по-разному в зависимости от запросов пользователей. Например, местоположение, пол, блок рекомендаций, история просмотра. 

Динамический контент задействует в первую очередь оперативную память сервера, а также зависит от мощности процессора. Скорость обработки статического контента зависит от ширины пропускного канала. Если оба вида контента хранятся на одном хостинге, это создает дополнительную нагрузку на сервер, в определенные моменты сайт начинает работать медленно.

При использовании CDN часть данных, в первую очередь статических, кэшируется на распределенных серверах CDN-сети. На них обрабатывается запрос пользователя и происходит передача данных. Таким образом, нагрузка на центральный сервер резко снижается, происходит перераспределение трафика, страницы сайта на конечном устройстве загружаются быстрее.

Впервые проблема возросшей нагрузки на веб-серверы была обозначена еще в 90-х годах прошлого столетия. Владельцам ресурсов приходилось идти на различные ухищрения, чтобы решить ее. Например, были разработаны методы «‎иерархического кэширования» и information superhighway, которые сегодня известны разве что историкам интернета. Контент стали разделять на динамический и статический, хранить на разных серверах. Сами точки подключения распределялись географически. Тогда же возникла идея аутсорсинга данной услуги. 

В 1998 году студент Массачусетского технологического института Дэниел Левин и преподаватель математики Томсон Лейтон основали компанию Akamai. Сегодня она является одним из крупнейших CDN-провайдеров в мире. Уже в 2004 году CDN использовали более 3000 компаний, общий объем расходов на доставку контента составлял около 20 миллионов долларов в месяц. В конце 2018 года компания Akamai заявила о рекордном объеме передаваемого через CDN трафика – 72 Тб/c.

Принцип работы CDN и терминология

Основные понятия, используемые в описании принципа работы сети распределения контента:

  • CDN (Content Delivery Network) — географически распределенная сетевая инфраструктура, обеспечивающая быструю доставку контента конечным пользователям веб-сервисов и сайтов. 
  • Ориджин (origin) — центральный сервер, на котором хранятся исходные данные, раздаваемые через CDN.
  • PoP (Point of Presence, точка присутствия) — кэширующий сервер в составе CDN, расположенный в определенной географической локации. Для обозначения таких серверов также используется термин edge.
  • Динамический контент ― изменяемый контент, генерируемый на сервере в момент получения запроса пользователя либо загружаемый из базы данных.
  • Статический контент ― данные, хранящиеся на сервере в неизменяемом виде.
  • Кэширование (cacher — «прятать») – запись и хранение данных в промежуточном буфере с быстрым доступом и считыванием из более медленной памяти или удаленного источника.

Предположим, центральный сервер («ориджин») интернет-компании находится в Санкт-Петербурге, пользовательская аудитория распределена по всей России. Расстояние до одной из самых дальних точек подключения во Владивостоке составляет 9 607 км. Следует учитывать, что дальность указана «по прямой», но оптоволоконные кабели веб-паутины прокладываются сложными маршрутами. С учетом ограничения на скорость передачи данных по сети и замедлении трафика в процессе обработки промежуточными узлами-ретрансляторами (маршрутизаторами), открытие страницы у пользователя где-нибудь в Южно-Сахалинске или Петропавловске-Камчатском может занять несколько минут.

При использовании CDN запрос пользователя из Владивостока идентифицируется по заголовку и содержанию, затем переадресуется к географически ближайшему кэширующему серверу сети. В результате доставка статического контента занимает считанные секунды.

Настройка технологии CDN

На уровне администрирования веб-ресурса для раздачи статического контента через CDN необходимо произвести следующие настройки:

  1. Перенести статический контент сайта на отдельный домен типа cdn.example.ru.

  2. Подключить услугу CDN у провайдера, сообщив ему следующее: домен, с которого он будет забирать статику — static.example.ru, и домен, с которого будет идти раздача — cdn.example.ru.

  3. У своего DNS-регистратора настроить CNAME-запись с cdn.example.ru на домен CDN-провайдера, который он выделяет при подключении.

  4. На своем сайте изменить домен для статики, которую планируется раздавать через CDN, на cdn. example.ru.

Для размещения статического контента в объектных хранилищах и интеграции с облачными сервисами и раздачи через CDN используются плагины и расширения для CMS (WordPress, Joomla, Drupal, 1C Битрикс и других). Веб-сервис после подключения CDN будет работать на том же оригинальном сервере. Кэшированные части сайта будут загружены на серверы CDN для последующего быстрого скачивания. 

Следует учитывать, что CDN-сервер не выступает в роли классического хранилища контента для скачивания, он лишь выполняет функции кэширования и передачи данных на основе конкретных алгоритмов. Кэшированные данные не хранятся постоянно в неизменном виде, периодически обновляются для актуализации.

Для загрузки контента из CDN используются две популярные технологии – GeoDNS и AnyCast.

  1. GeoDNS привязывает к одному доменному имени несколько IP-адресов. По нему система определяет географическое положение пользователя, отправившего запрос, и перенаправляет его на ближайший сервер сети.

  2. AnyCast использует общие адреса, маршрутизация происходит на ближайшие серверы в пределах региона. Провайдер пользователя получает несколько анонсов от разных сетей, в которых есть точка присутствия, маршрутизатор провайдера выбирает самый близкий. Ответ аналогичным образом возвращается по наиболее короткому маршруту.

Принцип кэширования контента

Наиболее распространенной является схема «по первому обращению». При первом обращении пользователя с запросом на определенный контент к оригинальному серверу определяется точка его локации. Все последующие пользователи будут получать данные, кэшированные на ближайшей к ним точке присутствия. 

Сложность этой схемы в том, что последующие аналогичные запросы могут быть осуществлены пользователями, находящимися в других географических регионах. Для преодоления этого ограничения используется технология регионального извлечения. При повторных запросах пользователей с локацией в других регионах соседние серверы, входящие в состав CDN, забирают контент друг у друга, а не обращаются к оригинальному серверу. В Akamai эта процедура называется tiered distribution («многоуровневая раздача»).

Преимущества использования CDN

К неоспоримым плюсам использования технологии распределения контента относится следующее:

  • Высокая скорость загрузки. Время отклика веб-сервера, использующего VDS, в зависимости от загруженности каналов, обычно составляет 50-200 мс. При использовании CDN, благодаря тому, что сетевой маршрут между конечными пользователями и серверами с информацией укорочен до минимума, это число редко превышает 10 мс.

  • Снижение нагрузки на головной сервер. Пользовательская нагрузка при использовании CDN распределяется равномерно между серверами сети. Исходный сервер используется только для обновления данных и основных настроек. Если на центральном сервере отсутствует динамический контент и обновления происходят редко, то ресурсные требования к его конфигурации минимальные, что приводит к снижению стоимости хостинга. В этом случае основной сервер отвечает только за обновление информации и ее раздачу в сеть распределения контента.

  • Размещение ресурсоемкого контента. При размещении программного обеспечения или интерактивных медиа-материалов исходный сервер может быть загружен «тяжелыми» запросами, обработка которых занимает продолжительное время (до нескольких часов). Возрастает нагрузка на основной ресурс, требуются дополнительные усилия по обеспечению его отказоустойчивости при длительных соединениях и обработке данных большого объема. CDN позволяет обеспечить одновременное обслуживание десятков и сотен тысяч «медленных» запросов. Кластерная архитектура CDN с использованием RAID-технологий позволяет гарантировать стопроцентную устойчивость при самой высокой нагрузке.

  • Обеспечение безопасности и отказоустойчивости. Сеть CDN представляет собой сложную систему взаимосвязанных и дублирующих ресурсов, состоящую из сотен и тысяч серверов. Центры обработки данных географически распределены по регионам и странам. Такая структура хранения и обработки данных позволяет выдерживать практически любые нагрузки и увеличивает стоимость эффективной DDoS-атаки на нее до фантастических величин.

  • Масштабируемость и надежность. Возможности одномоментной обработки пользовательских запросов сетью CDN практически неограниченны. Даже при пиковой нагрузке в миллионы посещений это никак не скажется на доступности центрального сервера, его содержимое будет отдаваться по-прежнему быстро и без каких-либо перебоев. Даже при аварийном выходе из строя основного сервера пользователям будет доступен как минимум статический контент.

Кому не обойтись без CDN

Очевидно, что сеть распределения контента в первую очередь необходима проектам с большой аудиторией в разных регионах и странах. Услуги CDN востребованы:

  • крупными интернет-магазинами с широкой географией распределения аудитории;

  • стриминговыми аудио- и видеосервисами (live-streaming), популярность которых стремительно растет во всем мире;

  • игровыми порталами, использующими облачный гейминг;

  • платформами для дистрибуции программного обеспечения;

  • веб-проектами, использующими высокоскоростные мобильные приложения.

В последнее время появились специальные технические решения, ориентированные на раздачу контента на мобильные устройства, которые так и называются ― Mobile CDNs.

Недостатки и альтернативы CDN 

Как и любая IT-технология, CDN обладает рядом особенностей, которые следует учитывать при принятии решения об ее использовании.

  1. Первая проблема, с которой могут столкнуться использующие CDN веб-сервисы ― это задержки кэширования. Может возникнуть ситуация, когда на центральном сервере исходный файл был изменен, но на кэширующих серверах все еще присутствует его старая версия. Решается эта проблема путем периодической очистки и обновления кэша. Кроме того, владельцы сайтов и сервисов могут сами управлять настройками, используя заголовки-валидаторы.

  2. В случае блокировки сервисов, являющихся вашими «соседями» по IP у CDN-провайдера, вместе с ними может оказаться заблокированным и ваш сайт. В этом случае придется обращаться к CDN-провайдеру для смены IP-адреса.

Прежде чем принимать решение о покупке недешевой услуги CDN, следует разобраться в причинах задержки отклика вашего веб-ресурса. Если на вашем сайте нет большого количества статических данных, аудитория локализована в пределах региона, то, возможно, проблемы со скоростью решаются иными способами. Попробуйте сделать следующее:

  • уменьшить размер изображений на сайте;

  • устранить дублирующиеся JS-библиотеки и плагины;

  • подключить JS-скрипты и CSS-стили в правильном порядке;

  • использовать более мощный сервер для быстрой генерации HTML-страниц;

  • оптимизировать настройки СУБД и веб-приложений.

Если программная оптимизация не дала желаемого результата и наблюдается стабильная динамика роста пользовательских запросов, что приводит к замедлению работы ресурса, стоит обратиться к CDN-провайдерам.  

В качестве альтернативы CDN можно рассматривать использование облачного VPS/VDS-хостинга. Как и сеть распределения контента, данная технология обладает возможностями масштабируемости, отказоустойчивостью и высокой безопасностью. Следует учитывать, что управление облачным хостингом потребует наличия штата профессиональных программистов, и по затратной составляющей может оказаться дороже, чем услуги CDN-провайдеров.

Вам может быть интересно: Обзор лучших CDN-провайдеров

Заключение. На что обратить внимание при выборе провайдера CDN

Еще немного статистики:

  • В 2010 году средний размер веб-страницы составлял 481Кб. В 2019 уже 1936 Кб. За последние три года значение этого показателя увеличилось на 314.7% и продолжает расти. 

  • В настоящее время набирают популярность стриминговые аудио- и видеосервисы. По состоянию на начало августа 2020 года аудитория популярного сервиса Spotify достигла 299 миллионов пользователей.

Итак, вы не просто желаете вписаться в тренд развития интернет-бизнеса, но и реально осознали необходимость подключения CDN-хостинга. На что нужно обратить внимание при выборе CDN-провайдера?

  1. Количество точек присутствия. Сопоставьте эту информацию с географией распределения вашей аудитории реальных и потенциальных клиентов. 

  2. Наличие стыков с операторами связи. У CDN-провайдера с точками присутствия в 100 городах, но небольшим количеством стыков, задержка может быть больше, чем у провайдера, у которого точки присутствия расположены в 5 городах, но стыков с операторами связи гораздо больше. Следует учесть, что подобную информацию невозможно получить от самих провайдеров. Пользуйтесь экспертными обзорами и тестами.

  3. Наличие дополнительных услуг и функций. К ним относятся: анализ статистики потребления, управление политиками кэширования и HTTP-заголовками, предзагрузка очень «тяжелого» контента, полная и выборочная очистка кэша.

  4. Поддержка необходимых вам технологий и протоколов (HTTP/2, IPv6, сертификаты SSL и т.д.).

  5. Обратите внимание на то, что некоторые лидеры рынка предоставления услуг CDN-хостинга обрабатывают не только статические, но и динамические данные.

Сопоставив все «за» и «против», смело принимайте решение. Используя CDN, вы повысите скорость загрузки сайта, а значит, угодите пользователям и поднимитесь в поисковой выдаче.

За что морская пехота любила капризную «Светку»: история СВТ-40

13 апреля 1940 года на вооружение Красной Армии была принята одна из самых знаменитых винтовок Второй мировой войны

Великая Отечественная война сделала легендами многие образцы отечественного оружия и вооружения: танк Т-34, пушку ЗиС-3, штурмовик Ил-2, пистолет-пулемет ППШ, ручной пулемет ДП-27, пистолет ТТ… В этом длинном ряду достойное место занимает и самозарядная винтовка СВТ-40, принятая на вооружение РККА 13 апреля 1940 года постановлением Комитета обороны при Совнаркоме СССР.

«Света», «Светка» — такими ласковыми для оружия прозвищами называли самозарядную винтовку Токарева советские бойцы. В этом имени воплотилось все: и любовь к мощной, отличающейся хорошей надежностью винтовке, и признание ее капризного характера, требовательности и даже некоторой изнеженности оружия, ставшего, тем не менее, одним из самых узнаваемых символов Великой Отечественной.


Групповой портрет бойцов и командиров 4-го добровольческого отряда моряков Северного флота, 1941 год.
Источник: http://waralbum.ru

Наследники «автомата Федорова»

Опыты по созданию автоматических винтовок и в России, и на Западе начались еще в годы Первой мировой войны. Ее опыт однозначно свидетельствовал, что боец, вооруженный самозарядной винтовкой, способен вести более плотный огонь. Это было особенно важно в условиях затяжной позиционной войны, когда от плотности огня зависит способность обороняющихся сдержать напор наступающих.

Русские войска убедились в этом, когда в 1916 году начали в экспериментальном порядке использовать так называемый «автомат Федорова»: автоматическую винтовку, созданную оружейником Владимиром Федоровым под японский патрон 6,5 мм. Оценили это оружие и в первых советских частях специального назначения, таких как 1-й автоброневой отряд имени Свердлова и Дивизия особого назначения (будущая дивизия им. Дзержинского). Именно в умелых руках бойцов, знающих не только сильные, но и слабые стороны необычного оружия, оно становилось по-настоящему эффективным.


Бойцы московского народного ополчения обследуют населенный пункт
во время битвы за Москву, ноябрь 1941 года. Источник: http://waralbum.ru

Автоматическая винтовка Федорова оказалась недостаточно проработанной и доведенной, и говорить о ее серийном выпуске не приходилось: в общей сложности в России и СССР выпущено около 3400 единиц. Формально она оставалась на вооружении подразделений РККА до 1929 года, а эпизодическое использование отмечалось даже в годы Советско-финской и Великой Отечественной войн. Но интереснее другое: многое из накопленного за время эксплуатации «автомата Федорова» опыта оказалось справедливо и по отношению к его наследницам — автоматическим винтовкам, принятым на вооружение в СССР во второй половине 1930-х.

Работы над созданием новой автоматической винтовки начались в Советском Союзе еще в середине 1920-х годов. Свои силы в этом направлении пробовали многие отечественные оружейники, но довести свои разработки до серийного производства удалось только двоим: Сергею Симонову и Федору Токареву. Симонову удалось опередить Токарева: его винтовка, созданная к 1931 году, оказалась более удачной. Вскоре ее отправили на полигонные испытания, затем поступил заказ на изготовление опытной партии и в 1936 году (после десятилетней доработки!) симоновская система была принята на вооружение. Винтовка получила название «автоматическая винтовка Симонова образца 1936 года», и Красная Армия успела опробовать ее в боях у озера Хасан в конце лета 1938 года. Кстати, незадолго до этих боев, на первомайском параде 1938 года АВС-36 была впервые представлена публично: в парадных колоннах прошли несколько подразделений, вооруженных этой винтовкой.


Бойцы 73-го гвардейского стрелкового полка 25-й гвардейской стрелковой дивизии,
вооруженные самозарядными винтовками СВТ-40, в боях под Воронежем, 1942 год. Источник: http://waralbum.ru

Однако опыт эксплуатации АВС-36 в полевых и боевых условиях показал, что она слишком сложна и капризна, а некоторые особенности конструкции делали ее опасной для самого владельца оружия. К тому же на самом верху возобладало мнение, что советские бойцы должны стрелять не быстро, но точно: по воспоминаниям наркома вооружений Бориса Ванникова, на этом настаивал сам Сталин, считавший, что в боевых условиях нервничающий боец способен выпустить весь магазин одной очередью просто для того, чтобы подбодрить себя (что, надо признать, соответствует действительности). Все это закрыло АВС-36 дальнейший путь в РККА, но открыло его для самозарядной винтовки Токарева.

Рождение «Светки»

Окончательное решение по этому поводу было принято после очередного конкурса образцов самозарядных винтовок, объявленного по приказу наркома обороны Климента Ворошилова 22 мая 1938 года. А 26 февраля 1939 года токаревская винтовка была принята на вооружение под названием «Самозарядная винтовка Токарева образца 1938 года» (СВТ-38). Опыт первого года службы новой винтовки показал как ее достоинства, так и ее недостатки: она оказалась громоздкой, тяжелой и слишком чувствительной к холоду и загрязнению. Не слишком удобным оказался и механизм регулировки потока отводимых пороховых газов: для этого нужно было специальным шестигранным ключом повернуть головку штока на газоотводной трубке, что в боевых условиях мог быстро и качественно сделать далеко не каждый боец.


Младший лейтенант Людмила Павличенко — снайпер 2-й роты 54-го стрелкового полка
(25-я Чапаевская стрелковая дивизия, Приморская армия, Северо-Кавказский фронт), лето 1942 года.
Источник: http://waralbum.ru

Но все-таки СВТ-38 обладала главным достоинством по сравнению с основной винтовкой РККА, заслуженной трехлинейкой Мосина образца 1891/30 годов: она была самозарядной и имела вдвое больший магазин. Этого хватало, чтобы обеспечить гораздо большую плотность огня — то есть решить именно ту задачу, которая ставилась перед новой системой оружия. Поэтому в конце 1939 – начале 1940 годов Токарев доработал свою винтовку, сделав ее насколько возможно более легкой, и именно этот вариант – СВТ-40 – стал наиболее знаменитым.

Руководство СССР и командование РККА решили не принимать в расчет недостатки СВТ-40 ради двух основных достоинств — скорострельности и многозарядности. И еще до официального принятия модернизированной винтовки на вооружение ее начали отправлять в подразделения и соединения Красной армии, дислоцированные вдоль западной границы Советского Союза.

Такая спешка объяснялась просто: «Света», как винтовку уже успели окрестить красноармейцы, повоевавшие с нею на Халхин-Голе и в ходе Зимней войны, должна была заменить трехлинейку в качестве основного стрелкового оружия Красной Армии. В соответствии с этой задачей изменили и довоенные штаты стрелковой дивизии: теперь в ней на долю СВТ приходилась треть всего стрелкового оружия. Причем такое соотношение достигалось прежде всего за счет того, что все обслуживающие подразделения сохраняли «мосинки»: в стрелковой роте СВТ должны были иметь в качестве личного оружия три бойца из четырех, а в отделении — все без исключения! Но разработанные планы потерпели неудачу в столкновении с реальностью.


Шеренга вооруженных СВТ-40 красноармейцев на параде в Куйбышеве 7 ноября 1941 года.
Источник: http://waralbum.ru

И проблема, как вскоре выяснилось, была не в способности советской промышленности обеспечить необходимое количество самозарядных винтовок Токарева. Как раз эту задачу оружейные заводы решали достаточно успешно: в Туле полностью перешли на выпуск СВТ-40, активно подключился Ижевск. Официально выпуск модернизированной винтовки Токарева начался с июля 1940 года, и за месяц только туляки выпустили их 3416 штук. Дальше — больше: в августе выпуск составил 8100 штук, а в сентябре — уже 10 700 штук. В следующем, 1941 году на двух заводах, Тульском и Ижевском, был запланирован выпуск 1,8 млн СВТ-40, в 1942-м — уже 2 млн, а общий объем выпуска самозарядной винтовки Токарева к 1943 году должен был составить 4,45 млн единиц!

Когда «Светы» пошли в войска, оказалось, что по-настоящему освоить это оружие способны далеко не все красноармейцы. Лучше всего с задачей справлялись те, кто имел хотя бы среднее образование и был более-менее на «ты» с техникой (или же, по крайней мере, не боялся ее). Но процент таких призывников в Красной Армии накануне войны был невелик, так что не стоит удивляться тому, что к 22 июня 1941 года новыми винтовками всерьез овладели не больше четверти личного состава дивизий западных военных округов.


Колонна красноармейцев, вооруженных винтовками СВТ-40, марширует по Красной площади во время парада 7 ноября 1941 года.
Источник: http://waralbum.ru

Оружие для умных и умелых

Этот фактор стал одним из решающих, когда грянула война. Несмотря на то, что немецкие солдаты были шокированы «русскими, которые все до одного вооружены ручными пулеметами» (цитата из письма одного из военнослужащих вермахта лета 1941 года – прим. авт.), планировавшейся плотности оборонительного огня достичь не удалось. Более того, в маневренных боях, которых в первые месяцы войны было подавляющее большинство, СВТ-40 оказалась недостаточно эффективной и удобной для бойцов, и многие при первой возможности меняли ее на более примитивную, но и менее капризную трехлинейку. В итоге в начальный период потери этого вида оружия на советско-германском фронте составили почти миллион единиц!

Теоретически компенсировать даже такие колоссальные потери советские оружейники могли, но никто не мог обеспечить армию достаточным числом образованных, технически грамотных призывников, которым можно было дать в руки СВТ-40, и ожидать, что они успеют освоить винтовку до конца обучения в запасных полках и дивизиях. И тогда ставку сделали на безотказную «мосинку»: ради расширения ее выпуска с конвейера начали снимать винтовку Токарева. В абсолютных цифрах это выглядело так: за весь 1941 год выпустили 1 031 861 обычных и 34 782 снайперских винтовки СВТ-40 (последние отличались лучшей обработкой канала ствола и приспособлением для крепления снайперского прицела), а в 1942 году — всего 264 148 и 14 210 единиц. Дальше снижение выпуска шло такими же темпами, пока 3 января 1945 года по постановлению Госкомитета обороны не прекратилось совсем.


Ополченец из числа рабочих сталинградского завода «Красный Октябрь», снайпер Петр Гончаров,
вооруженный именной снайперской винтовкой СВТ-40, на огневой позиции под Сталинградом. Источник: http://waralbum.ru

Тем не менее СВТ-40 оставалась в войсках до самого конца войны, и это хорошо видно по многочисленным фотографиям времен Великой Отечественной войны. После того как токаревская самозарядка перестала быть основным стрелковым оружием, ее стали доверять тем, кто по-настоящему мог с нею совладать. И в руках таких солдат она становилась грозным оружием. В частности, наибольшее распространение СВТ-40 получила в частях морской пехоты, что легко объяснимо. Флотские призывники традиционно отличались в среднем более высокой технической грамотностью и привычкой к обращению со сложными механизмами. Так что «черные бушлаты» охотно брали в руки «Cветку», которую ценили за огневую мощь и удобство в рукопашном бою: кинжального типа штык СВТ-40 был отъемным и мог использоваться в качестве обычного боевого ножа, в отличие от игольчатого штыка трехлинейки.

Широко распространена СВТ-40 была и на самом севере советско-германского фронта, где не было такого масштабного отступления в первые месяцы войны, а кое-где линия фронта и вовсе прошла по линии государственной границы. За счет этого, а также меньшей интенсивности боевых действий там сохранилось гораздо больше кадровых военнослужащих, успевших по-настоящему освоить винтовку Токарева и убедиться в ее исключительном удобстве в позиционной войне.


Советские бойцы в окопах, зима 1942 года. У бойца на втором плане — винтовка АВС-36,
у его товарища на переднем плане и остальных красноармейцев — винтовки СВТ-40. Источник: http://waralbum.ru

А вот у снайперов Красной Армии к «Свете» было отношение неоднозначное. С одной стороны, ВСТ-40 не требовала ручной перезарядки, а значит, и совершать меньше движений, что положительно сказывалось на меткости стрельбы. Кроме того, на ней удобнее располагался снайперский прицел, который вообще не мешал движению рукоятки затвора. Но оценить эти удобства могли далеко не все снайперы: скажем, многие выходцы из азиатских республик СССР или жители Крайнего Севера, процент которых в снайперских подразделениях РККА к концу войны был достаточно высок, предпочитали более привычные и менее капризные трехлинейки.

Обложка: https://pinterest.com

CDN сервис — что это такое, как он работает и кому нужен CDN

Сеть доставки контента (Content Delivery Network, CDN) — это сервис передачи данных (изображений, видеозаписей, веб-страниц, дистрибутивов приложений, патчей к программам и т. п.) неограниченному количеству пользователей по всему миру с максимальной скоростью загрузки независимо от расположения как источника контента, так и его потребителя.

Основное преимущество CDN в том, что организациям не нужно нести затраты на развертывание и эксплуатацию собственной инфраструктуры, программного обеспечения и высокопроизводительных каналов связи для хранения и быстрого одновременного предоставления больших объемов контента большому количеству пользователей, тем более что стоимость технической поддержки таких инфраструктур неуклонно растет по мере их старения.

Оглавление:

Как работает CDN

Кэшируем только нужное

Принципы настройки

Преимущества CDN

Выбор провайдера

Большинство пользователей просто уходят с сайта, если его открытие занимает больше пяти секунд, а в случае с мобильными устройствами приемлемое время ожидания еще меньше. Администрации любого сайта очень важно не только привлечь, но и удержать аудиторию, ведь это вопрос репутации, рейтингов, доходов от рекламы. Для интернет-магазинов, где каждый посетитель — потенциальный покупатель, вопрос удержания и привлечения аудитории является и вовсе критическим. Однако большинство таких веб-ресурсов открываются достаточно быстро, и мы практически не замечаем какой-либо разницы в ожидании отклика от зарубежных сайтов по сравнению с «местными», физически развернутыми на хостинг-площадке нашего собственного города.

На помощь приходит CDN — географически распределенная сеть контента. В классической модели пользователь обращается к веб-серверу — и тот отдает ему запрашиваемый контент: тексты, изображения, музыку, видео и т. д. При использовании сети CDN такой сервер тоже, разумеется, присутствует — он носит название Origin. Именно на нем хранятся исходные данные. Помимо него, в CDN имеется сеть кэширующих серверов, которые называются точками присутствия (Point of Presence, PoP) или пограничными серверами (Edge). На них не дублируются данные с Origin, но кэшируется статический контент, ведь, как правило, он самый «тяжелый» и с его доставкой возникает больше всего проблем.

Когда пользователь отправляет запрос к серверу, рассчитывая получить нужную HTML-страницу с контентом, тот идентифицирует по исходным данным местоположение пользователя и автоматически переправляет его на наиболее близкий по географическому расположению сервер (эта операция занимает не больше нескольких секунд). С сервера Origin при этом обычно поступает только динамический контент, который генерируется в зависимости от конкретного запроса пользователя, а статические данные высылаются с ближайшего Edge-сервера. Например, когда пользователь отправляет запрос на сайт турагентства, тот делает запрос к базе данных и она отвечает на него, передавая информацию о релевантных предложениях. Если пользователь хочет подробнее ознакомиться с информацией о каждом туре и отеле, посмотреть фотографии, почитать отзывы, его перенаправляют на ближайший Edge-сервер, где все эти данные содержатся в кэшированном виде. Кэш при этом периодически обновляется, чтобы пользователи всегда получали актуальный контент.

Как происходит кэширование? В ответ на запрос первого пользователя из данного региона контент поступает к нему с Origin-сервера, а затем уже в виде кэша размещается на региональном Edge-сервере. После этого все пользователи из указанного региона будут получать кэшированный контент с ближайшего сервера. Также возможен обмен контентом между кэширующими серверами, находящимися в одном регионе, например между городами Дальнего Востока.

Услугу CDN предоставляют хостинг-провайдеры, поставщики облачных услуг, телеком-операторы, а также CDN-провайдеры. Есть услуга CDN и в портфеле компании StormWall.

Для заказа услуги необходимо выбрать соответствующий тарифный план. У многих провайдеров имеются и бесплатные варианты, которые вполне подойдут небольшим веб-проектам. Для настройки CDN нужно в первую очередь перенести статический контент сайта на отдельный домен типа cdn.mydomain.ru и настроить его, затем подключить услугу у провайдера, а у своего регистратора DNS перенастроить CNAME-запись на домен CDN-провайдера, который он выделяет для подключения.

Как мы уже говорили, разветвленная сеть CDN значительно ускоряет доставку контента, то есть загрузку содержимого сайта. Чтобы почувствовать разницу, достаточно протестировать этот параметр с использованием и без использования CDN, сравнить с обычным виртуальным хостингом или виртуальным сервером. Как правило, выигрыш даже в несколько секунд при загрузке контента — это уже ощутимое преимущество, повышающее лояльность аудитории сайта.

Применение CDN также помогает снизить нагрузку на основной веб-сервер, выступающий в роли Origin, что снижает требования к его ресурсоемкости и позволяет развернуть его в более доступной по деньгам физической или виртуальной конфигурации.

Еще одно существенное преимущество: CDN-сеть способна выдержать очень высокие нагрузки при резком увеличении пользовательских запросов. Это особенно актуально для торговых сетей, крупных интернет-магазинов и других ресурсов, подверженных сильным сезонным или иным пиковым нагрузкам, например в периоды крупных акций и распродаж. Это же преимущество позволяет распределенной сети контента неплохо противостоять целенаправленным DDoS-атакам.

При выборе поставщика услуги CDN нужно принять во внимание несколько моментов.

Во-первых, важно соотнести точки присутствия CDN-провайдера с географией аудитории вашего сайта. К примеру, если значительная доля ваших пользователей проживает в Сибири, а у провайдера нет PoP в этом регионе, лучше поискать другого.

Не менее важны пропускная способность CDN-сети, а также наличие стыков с операторами связи у провайдера. Как правило, у крупных компаний с охватом федерального уровня таких стыков больше, чем у сравнительно небольших игроков.

Следует также обратить внимание на возможности провайдера кэшировать не только статический, но и динамический контент. Возможно, сегодня вам это не требуется, но в дальнейшем такая услуга может оказаться очень полезной.

Разумеется, полезно изучить отзывы клиентов о том или ином провайдере CDN. Лучше всего искать их не на официальных сайтах, а на сторонних площадках — в СМИ, на специализированных форумах и на страницах независимых обзоров.

 

ведущий провайдер CDN в России и СНГ

Выберите регион для отражения городов,
в которых расположены узлы сети

Россия

Америка

Азия

Океания

Африка

  • В

    Владивосток

  • Е

    Екатеринбург

  • И

    Иркутск

  • К

    Казань

  • Краснодар

  • О

    Омск

  • П

    Ростов-на-Дону

  • С

    Самара

  • Санкт-Петербург

  • Ставрополь

  • Т

    Тюмень

  • У

    Уфа

  • Х

    Хабаровск

  • Ч

    Чита

  • А

    Акколь

  • Алматы

  • Астана

  • Атырау

  • Б

    Баку

  • Бишкек

  • Е

    Ереван

  • К

    Киев

  • Кишинев

  • Сиэтл

  • Ч

    Чикаго

  • А

    Абу Даби

  • Б

    Бангалор

  • Бангкок (10 дата-центров)

  • Бандар-Сери-Бегаван

  • Бомбей

  • В

    Вьентьян (2 дата-центра)

  • Г

    Гаосюн

  • Гонконг (9 дата-центров)

  • О

    Осака

  • П

    Пасиг

  • Пекин

  • Сеул (3 дата-центра)

  • Сингапур (9 дата-центров)

  • Сурабая

  • Т

    Тайбэй (10 дата-центров)

  • Тегеран

  • Г

    Гамильтон

  • М

    Мельбурн

  • С

    Сидней

  • Сува

    • А

      Антананариву

    • Д

      Йоханнесбург

    • К

      Кейптаун

    • П

      Порт Луис

    Наджелудочковая тахикардия – Симптомы и причины

    Обзор

    Наджелудочковая тахикардия (СВТ) представляет собой нерегулярно быстрое или неустойчивое сердцебиение (аритмию), которое поражает верхние камеры сердца. SVT также называют пароксизмальной наджелудочковой тахикардией.

    Типичное сердце бьется от 60 до 100 раз в минуту. Частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту называется тахикардией (так-их-КАХР-ди-э-э). Во время эпизода SVT сердце бьется примерно от 150 до 220 раз в минуту, но иногда оно может биться быстрее или медленнее.

    Большинство людей с суправентрикулярной тахикардией не нуждаются в ограничении активности или лечении. Для других могут потребоваться изменения образа жизни, лекарства и процедуры на сердце, чтобы контролировать или устранить учащенное сердцебиение и связанные с ним симптомы.

    Типы

    Наджелудочковая тахикардия (СВТ) делится на три основные группы:

    • Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ). Это наиболее распространенный тип наджелудочковой тахикардии.
    • Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ). AVRT — второй по распространенности тип наджелудочковой тахикардии. Чаще всего диагностируется у молодых людей.
    • Предсердная тахикардия. Этот тип SVT чаще диагностируется у людей с заболеваниями сердца. Предсердная тахикардия не затрагивает АВ-узел.

    Другие типы наджелудочковой тахикардии включают:

    • Синусовая тахикардия
    • Синусовая узловая реципрокная тахикардия (SNRT)
    • Неуместная синусовая тахикардия (IST)
    • Мультифокальная предсердная тахикардия (MAT)
    • Узловая эктопическая тахикардия (JET)
    • Непароксизмальная узловая тахикардия (NPJT)

    Симптомы

    Основным симптомом наджелудочковой тахикардии (СВТ) является очень быстрое сердцебиение (100 ударов в минуту и ​​более), которое может длиться от нескольких минут до нескольких дней. Учащенное сердцебиение может возникать и исчезать внезапно, с промежутками типичной частоты сердечных сокращений.

    Некоторые люди с SVT не имеют признаков или симптомов.

    Признаки и симптомы наджелудочковой тахикардии могут включать:

    • Очень быстрое (учащенное) сердцебиение
    • Трепетание или стук в груди (сердцебиение)
    • Ощущение пульсации в шее
    • Слабость или чувство сильной усталости (усталость)
    • Боль в груди
    • Одышка
    • Легкомысленность или головокружение
    • Потливость
    • Обморок (обморок) или близкий к обмороку

    У младенцев и очень маленьких детей признаки и симптомы SVT могут быть трудно идентифицировать. К ним относятся потливость, плохой аппетит, бледность кожи и учащенный пульс. Если у вашего младенца или ребенка младшего возраста наблюдаются какие-либо из этих симптомов, спросите поставщика медицинских услуг вашего ребенка о скрининге SVT .

    Когда обратиться к врачу

    Суправентрикулярная тахикардия (СВТ), как правило, не опасна для жизни, за исключением случаев повреждения сердца или других сердечных заболеваний. Однако, в крайнем случае, эпизод SVT может вызвать потерю сознания или остановку сердца.

    Позвоните своему лечащему врачу, если у вас впервые возник эпизод очень быстрого сердцебиения или если нерегулярное сердцебиение длится дольше нескольких секунд.

    Некоторые признаки и симптомы SVT могут быть связаны с серьезным состоянием здоровья. Позвоните по телефону 911 или по местному номеру службы экстренной помощи, если у вас эпизод SVT , который длится более нескольких минут, или если у вас есть эпизод с любым из следующих симптомов:

    • Боль в груди
    • Одышка
    • Слабость
    • Головокружение

    Запись на прием в клинике Майо

    Из клиники Мэйо на ваш почтовый ящик

    Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе научных достижений, советов по здоровью и актуальных тем, связанных со здоровьем, таких как COVID-19, а также экспертных знаний по управлению здоровьем.

    Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию, а также понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая информация о вас, которой мы располагаем. Если вы пациент клиники Майо, это может включать защищенную информацию о здоровье. Если мы объединим эту информацию с вашей защищенной медицинской информации, мы будем рассматривать всю эту информацию как информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только так, как указано в нашем уведомлении о практики конфиденциальности. Вы можете отказаться от получения сообщений по электронной почте в любое время, нажав на ссылка для отписки в письме.

    Причины

    У некоторых людей эпизод суправентрикулярной тахикардии (СВТ) связан с очевидной причиной (триггером), такой как физические упражнения, стресс или недостаток сна. У некоторых людей может не быть заметного триггера.

    Факторы, которые могут вызвать эпизод СВТ , включают:

    • Болезнь сердца
    • Сердечная недостаточность
    • Другие болезни сердца, такие как синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
    • Хроническая болезнь легких
    • Много кофеина
    • Употребление слишком большого количества алкоголя
    • Злоупотребление наркотиками, включая кокаин и метамфетамин
    • Беременность
    • Курение
    • Болезнь щитовидной железы
    • Определенные лекарства, в том числе лекарства от астмы и лекарства от простуды и аллергии

    Как бьется сердце?

    Типичное сердцебиение

    При типичном сердечном ритме крошечное скопление клеток в синусовом узле посылает электрический сигнал. Затем сигнал проходит через предсердия к атриовентрикулярному (АВ) узлу, а затем проходит в желудочки, заставляя их сокращаться и выталкивать кровь.

    Наджелудочковая тахикардия

    Наджелудочковая тахикардия представляет собой нерегулярно учащенное сердцебиение. Это происходит, когда неисправные электрические соединения в сердце вызывают серию ранних ударов в верхних камерах сердца (предсердиях).

    Сердце состоит из четырех камер — двух верхних камер (предсердий) и двух нижних камер (желудочков).

    Ритм сердца контролируется естественным водителем ритма (синусовым узлом) в правом верхнем отделе (предсердии). Синусовый узел посылает электрические сигналы, которые обычно запускают каждое сердцебиение. Эти электрические сигналы проходят через предсердия, заставляя сердечные мышцы сжиматься (сокращаться) и перекачивать кровь в желудочки.

    Затем сигналы сердца достигают скопления клеток, называемого АВ-узлом, где сигналы замедляются. Эта небольшая задержка позволяет желудочкам наполниться кровью. Когда электрические сигналы достигают желудочков, камеры сокращаются и перекачивают кровь в легкие или в остальные части тела.

    В типичном сердце этот сердечный сигнальный процесс обычно протекает гладко, в результате чего частота сердечных сокращений в покое составляет от 60 до 100 ударов в минуту.

    SVT возникает, когда неисправные электрические соединения в сердце вызывают серию ранних сокращений в верхних камерах сердца (предсердиях). Когда это происходит, частота сердечных сокращений ускоряется очень быстро. Сердце не успевает наполниться кровью, прежде чем камеры сокращаются. В результате вы можете почувствовать головокружение или головокружение, потому что ваш мозг не получает достаточного количества крови и кислорода.

    Факторы риска

    Наджелудочковая тахикардия (СВТ) является наиболее распространенным типом аритмии у младенцев и детей. Он также имеет тенденцию чаще возникать у женщин, особенно во время беременности, хотя может возникнуть у любого человека.

    Другие факторы, которые могут увеличить риск наджелудочковой тахикардии:

    • Возраст. Некоторые типы SVT чаще встречаются у людей среднего и старшего возраста.
    • Ишемическая болезнь сердца, другие болезни сердца или предшествующая операция на сердце. Сужение сердечных артерий, сердечная недостаточность, повреждение сердца или сердечных клапанов, кардиомиопатия и другие болезни сердца могут увеличить риск развития SVT .
    • Врожденный порок сердца. Проблемы с сердцем, присутствующие при рождении (врожденный порок сердца), могут вызывать нерегулярные сердечные сокращения, такие как SVT .
    • Заболевания щитовидной железы. Повышенная или пониженная активность щитовидной железы может увеличить риск наджелудочковой тахикардии.
    • Диабет. Риск развития сердечных заболеваний и высокого кровяного давления значительно возрастает при неконтролируемом диабете.
    • Обструктивное апноэ сна. Это расстройство, при котором дыхание прерывается во время сна, может увеличить риск наджелудочковой тахикардии.
    • Никотин и незаконное употребление наркотиков. Никотин и запрещенные наркотики, такие как амфетамины и кокаин, могут спровоцировать эпизод наджелудочковой тахикардии.

    Осложнения

    Со временем невылеченные и частые эпизоды наджелудочковой тахикардии (СВТ) могут ослабить работу сердца и привести к сердечной недостаточности, особенно при наличии других заболеваний.

    В крайних случаях эпизод SVT может вызвать потерю сознания или остановку сердца.

    Профилактика

    Чтобы предотвратить эпизод суправентрикулярной тахикардии (СВТ), важно определить триггеры и попытаться их избежать. Подумайте о том, чтобы вести дневник, чтобы определить свои триггеры. Отслеживайте частоту сердечных сокращений, симптомы и активность во время СВТ эпизод.

    Также с осторожностью используйте лекарства. Некоторые лекарства, в том числе купленные без рецепта, могут содержать стимуляторы, вызывающие учащенное сердцебиение.

    Поддержание здоровья сердца является важным шагом в предотвращении SVT . Придерживайтесь здоровой для сердца диеты, не курите, регулярно занимайтесь спортом и боритесь со стрессом.

    У большинства людей с суправентрикулярной тахикардией умеренное количество кофеина не вызывает эпизода СВТ . Однако следует избегать большого количества кофеина.

    Персонал клиники Майо

    Связанные

    Связанные процедуры

    Типы, причины и факторы риска

    Иногда проблемы с электрическими сигналами сердца могут привести к его ускорению, даже если вы не беспокоитесь и не занимаетесь спортом. Один тип более быстрого, чем обычно, сердцебиения называется суправентрикулярной тахикардией (СВТ).

    СВТ — это группа сердечных заболеваний, которые имеют несколько общих черт.

    Термин имеет латинские корни. Суправентрикулярный означает «над желудочками», которые являются двумя нижними отделами вашего сердца. Тахикардия означает «учащенное сердцебиение».

    При других состояниях ваше сердце может биться слишком быстро. Вашему врачу потребуются все подробности ваших симптомов. Они также проведут медицинский осмотр и запишут ваше сердцебиение, чтобы быть уверенным в диагнозе.

    Большую часть времени это не вызывает серьезных проблем со здоровьем, хотя учащенное сердцебиение может быть пугающим чувством. Тем не менее, вы должны обратиться к врачу по этому поводу. Когда ваше сердце бьется слишком быстро, оно не может перекачивать достаточное количество крови для удовлетворения потребностей вашего тела.

    Иногда может наблюдаться падение артериального давления и головокружение. В других случаях единственным ощущением является учащенное сердцебиение.

    Ваш врач может попытаться восстановить нормальный ритм вашего сердца с помощью лекарств и других методов лечения.

    Как бьется ваше сердце

    Сердце — это мышечный орган, который совершает около 100 000 сокращений в день, чтобы доставить в ваше тело богатую кислородом кровь. Он имеет четыре насосные камеры для выполнения этой работы. Левое и правое предсердия находятся вверху, а левый и правый желудочки — внизу.

    Ваше сердце также имеет что-то вроде естественного водителя ритма. Для краткости он называется синоатриальным узлом или СА-узлом. Он находится в верхней части сердца и посылает электрические сигналы, которые заставляют его биться правильно.

    Электрический сигнал от узла SA заставляет мышцы предсердий сокращаться, чтобы втянуть кровь в желудочки. Затем сигнал движется вниз и вызывает сокращение мышц желудочков. Это заставляет кровь выходить в тело.

    Сердце бьется в привычном ритме лаб-даб от 50 до 99 раз в минуту, если вы находитесь в состоянии покоя.

    В норме частота сердечных сокращений увеличивается и уменьшается в зависимости от сигналов, которые отправляются в узел SA. Во время приступа СВТ эти сигналы обычно не возникают.

    Что такое наджелудочковая тахикардия?

    Тахикардия — это учащение пульса в состоянии покоя. Если у вас есть это состояние, ваше сердце бьется слишком быстро — более 100 раз в минуту. «Супра» в наджелудочковом означает над желудочками.

    При этом состоянии учащенное сердцебиение начинается в верхних камерах сердца, в предсердиях. Когда электрические сигналы в предсердиях возникают рано, предсердия сокращаются слишком рано. Это прерывает основной электрический сигнал, поступающий от узла SA. Это приводит к тому, что сердце бьется очень быстро по аномальному и отдельному пути.

    Это состояние подразделяется на три типа:

    Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия — наиболее распространенная форма. Если он у вас есть, в вашем сердце есть дополнительный путь, который заставляет электрический сигнал циркулировать по кругу, а не двигаться вниз к желудочкам. Это может спровоцировать учащенное сердцебиение.

    Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия возникает, когда аномальный проводящий путь связывает предсердия и желудочки, в результате чего сигнал перемещается по большой петле.

    Если у вас есть наследственное заболевание, называемое синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, у вас есть этот дополнительный путь. Это состояние может быть серьезным. Если это часть вашей семейной истории, проверьте ее.

    Предсердная тахикардия возникает, когда короткое замыкание в правом или левом предсердии вызывает ошибочный электрический сигнал.

    Приступы любого из них могут длиться от нескольких секунд до нескольких часов. Когда СВТ случается время от времени, это называется пароксизмальной наджелудочковой тахикардией.

    Причины

    В большинстве случаев СВТ возникает без видимой причины. Это часто начинается, когда вы находитесь в подростковом возрасте или в начале 20-х годов.

    Иногда вы рождаетесь с аномальными проводящими путями или электрическими цепями в сердце. Неисправные контуры также могут образовываться из рубцовой ткани, оставшейся после операции.

    Ваше сердце будет биться быстрее, если вы:

    • пьете много кофеина и/или алкоголя
    • курите
    • испытываете сильный стресс или очень устали
    • Принимать определенные лекарства, такие как лекарства от астмы, противозастойные средства и некоторые растительные диетические средства
    • Принимать наркотики, такие как кокаин или метамфетамин, также называемый кристаллическим метом время полного наполнения кровью между ударами. Это означает, что он не может посылать достаточное количество крови в ваше тело. Это может вызвать:

      • Боль в груди
      • Головокружение
      • Усталость
      • Затрудненное дыхание

      Диагностика

      Если у вас есть симптомы, врач задаст вам подробные вопросы.

      Они захотят узнать, сколько вам было лет, когда вы впервые заметили проблему. Они также спросят, когда и как начались ваши симптомы. Это включает в себя то, занимались ли вы спортом, когда заметили такие вещи, как учащенный пульс, головокружение или затрудненное дыхание.

      Другие вопросы, о которых вас спросят:

      • Возникли ли симптомы внезапно или медленно
      • Как вы себя чувствуете и как долго они длятся
      • Если вы заметили, что у вас учащенное сердцебиение после кофеина или стресса
      • Были ли у вас или у кого-либо из членов вашей семьи проблемы с сердцем или процедуры

      Во время обследования врач прослушает ваше сердце и легкие со стетоскопом. Они также могут:

      • Ощупать щитовидную железу на шее
      • Измерить температуру и измерить артериальное давление
      • Взять небольшой образец крови тонкой иглой

      Тест ЭКГ

      Если ваш врач заподозрит наджелудочковую тахикардию после того, как выслушает ваши симптомы, осмотрит вас и проведет некоторые базовые тесты, он может попросить вас сделать ЭКГ. Вы можете услышать, как они называют это «электрокардиограммой» или ЭКГ.

      Этот тест регистрирует ритм вашего сердца с течением времени, поэтому, если оно не бьется должным образом, это может выявить проблему. Если вы его получаете, вам не нужно делать ничего особенного заранее, чтобы подготовиться.

      Для подготовки к тесту медсестра или лаборант прикрепит шесть липких пластырей, называемых электродами, к вашей груди, а другие — к вашим рукам и ногам. Если у вас волосатая грудь, помощнику может потребоваться побрить небольшие участки, чтобы они оставались на месте.

      Каждый будет сопровождаться проводом, ведущим к машине. Во время теста, который занимает всего несколько минут, вас попросят лежать спокойно и нормально дышать.

      Мониторинг в домашних условиях

      У вас могут возникать симптомы только время от времени, поэтому одна ЭКГ в кабинете врача может не выявить нарушения сердечного ритма.

      В этих случаях вам, возможно, придется носить устройство дольше, чтобы врачи могли записать ваше сердце, пока у вас есть симптомы. Вас могут отправить домой с одним из следующих симптомов:

      Холтеровское мониторирование — это небольшой электрокардиограф с питанием от батареи, который регистрирует деятельность вашего сердца в течение 24–48 часов. Устройство размером с небольшую камеру, а маленькие электроды размещаются у вас на груди, пока вы его носите. Вы можете заниматься большинством своих повседневных дел, но вам не следует принимать ванну или душ.

      Монитор событий также представляет собой портативный ЭКГ, но может быть более практичным, если симптомы проявляются реже, чем один раз в день. Вы можете носить его дольше, чем холтеровское мониторирование, и нажимать кнопку, когда у вас появляются симптомы. Монитор будет записывать детали только в течение нескольких минут, когда вы чувствуете учащенное сердцебиение.

      Ваш врач может попросить вас носить его в течение нескольких дней или недель.

      Дополнительные анализы

      Если вам поставили диагноз на основании результатов ЭКГ, вам могут потребоваться дополнительные анализы, чтобы выяснить, какой у вас тип СВТ и чем он вызван.

      Часто это может включать так называемое «электрофизиологическое исследование», чтобы врачи могли более подробно изучить, как различные отделы вашего сердца посылают друг другу электрические сигналы.

      Для этого теста вам вводят успокоительное в больнице или клинике, и через ваши вены к сердцу вводят мягкие гибкие провода. Вам понадобится кто-то, кто отвезет вас на встречу и обратно. Поговорите со своим врачом о том, как подготовиться, потому что этот тест более сложный.

      Лечение

      В одном лечении СВТ используется лекарство для замедления сердцебиения.

      Если это не решит проблему для вас, другой вариант называется абляцией. В этой процедуре хирург сжигает путь, который вызывает аномальные электрические сигналы.

      Если вы чувствуете, что ваше сердце трепещет, и у вас есть какие-либо из перечисленных выше симптомов, запишитесь на прием к врачу для обследования.

      Наджелудочковая тахикардия | Кедры-Синай

      ОБ ПРИЧИНЫ ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ СЛЕДУЮЩИЕ ШАГИ

      Что такое наджелудочковая тахикардия?

      Наджелудочковые тахикардии (СВТ) является разновидностью аномально быстрого сердечного ритма (сердцебиения). это проблема в электрике система сердца. Слово суправентрикулярный означает выше желудочков. С СВТ, в аномальный ритм начинается в верхних камерах сердца (предсердиях). Это условие также называют пароксизмальной наджелудочковой тахикардией. Это потому, что быстрые сердечные ритмы может начаться и резко остановиться. Они также могут встречаться с интервалами нормального сердечного ритма.

      Обычно особая группа клеток начать электрический сигнал, который запускает ваше сердцебиение. Эти клетки находятся в синоатриальный (СА) узел. У взрослого синусовый узел посылает регулярные электрические импульсы. От 60 до 100 раз в минуту в состоянии покоя. Этот узел находится в правом предсердии, в правом верхнем камера твоего сердца. Сигнал быстро проходит по проводящей системе вашего сердца. к желудочки, две нижние камеры сердца. По пути сигнал движется через атриовентрикулярный (АВ) узел, особую группу клеток между вашими предсердиями а также ваши желудочки. Оттуда сигнал поступает в левый и правый желудочки. Как это путешествует, сигнал вызывает сокращение близлежащих частей вашего сердца. Это помогает вашему сердечный насос скоординированным образом.

      В SVT сигнал запуска сердцебиение исходит не от узла SA. Вместо этого он исходит из другой части левого или правого предсердия или от АВ-узла. Область за пределами узла SA начинает срабатывать быстро, вызывая учащенное сердцебиение более 100 ударов в минуту. Это сокращает время ваши желудочки должны наполниться. Если ваше сердцебиение достаточно быстрое, ваше сердце может не быть в состоянии перекачивать достаточное количество крови вперед к остальной части вашего тела. Аномальный сердечный ритм может длиться от нескольких секунд до нескольких часов, прежде чем ваше сердце вернется в нормальное русло. ритм.

      Существует несколько типов СВТ:

      • Атриовентрикулярный узел реципрокная тахикардия (АВУРТ). Это наиболее распространенный тип у взрослых. Это возникает, когда у вас есть 2 канала или пути через АВ-узел, а не только 1. Электричество может попасть в замкнутую цепь с сигналами, идущими по одному каналу. и вверх другой. Это может произойти в любом возрасте. Но чаще всего она начинается в молодом возрасте. совершеннолетие. Это немного чаще встречается у женщин.
      • Атриовентрикулярный возвратно-поступательный тахикардия (АВРТ). Это еще один распространенный тип СВТ. В этом типе вы рождается с дополнительной электрической связью между предсердием и желудочком (известной как дополнительный путь), который может проводить электричество. Этот тип позволяет вашему сердцу получить попал в замкнутую электрическую цепь. Электричество либо идет вниз AV узла и возвращается обратно в предсердие по дополнительному пути. Или наоборот происходит, когда сигнал проходит по вспомогательному пути и возвращается через в АВ узел. Эта цепь продолжается до тех пор, пока она не прервется и тахикардия не прекратится. Этот тип СВТ несколько чаще встречается у молодых женщин и детей. Это также называется синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).
      • Предсердная тахикардия. В этом распространенный тип СВТ, небольшая группа клеток в предсердиях начинает аномально активироваться, вызывая учащенное сердцебиение. Мультифокальная предсердная тахикардия относится к родственному типу. В В этом случае многие группы клеток в ваших предсердиях активируются ненормально. Эти типы СВТ чаще возникают у людей среднего возраста. Мультифокальная предсердная тахикардия чаще встречается у людей с сердечной недостаточностью или другими заболеваниями сердца или легких.

      В целом СВТ встречается несколько необычно. Но это не редкость. Предсердный фибрилляция и трепетание предсердий также технически являются типами СВТ. Но это часто выделены в отдельную категорию, поскольку они связаны с другими рисками. Они могут также длятся дни или даже годы и имеют другой механизм.

      Что вызывает наджелудочковую тахикардию?

      СВТ часто вызывается неисправным электрические сигналы в вашем сердце. Это часто вызвано преждевременными ударами. Немного типы СВТ передается по наследству, поэтому определенную роль могут играть гены. Другие типы могут быть вызваны поражением легких. проблемы. Это также может быть связано с некоторыми привычками образа жизни или проблемами со здоровьем. Немного из это включает:

      • Слишком много кофеина или алкоголя
      • Тяжелое копчение
      • Некоторые лекарства
      • Сердечный приступ
      • Порок митрального клапана

      Каковы симптомы наджелудочковой тахикардии?

      У вас может не быть никаких симптомов, если у тебя СВТ. Симптомы могут различаться в зависимости от того, как долго длится тахикардия и как быстро в частота сердечных сокращений есть. Общие симптомы включают в себя:

      • Дискомфорт в груди
      • Одышка
      • Усталость
      • Легкомысленность или головокружение
      • Пульсация в шее
      • Неприятное ощущение сердцебиения (сердцебиение)

      Обморок, более сильная боль в груди и тошнота встречаются реже симптомы. В редких случаях СВТ может привести к внезапной смерти.

      Как диагностируется наджелудочковая тахикардия?

      Диагностика начинается со здоровья история и медицинский осмотр. Ваш поставщик медицинских услуг также будет использовать тесты, чтобы помочь диагностировать СВТ. Эти тесты помогут вашему поставщику услуг определить тип вашего SVT. Они тоже Помогите своему поставщику проверить возможные основные причины и осложнения. Тесты могут включают:

      • Электрокардиограмма (ЭКГ), наиболее важный первый тест для проверки аномального ритма
      • Непрерывная электрокардиограмма для просмотра ваш сердечный ритм в течение более длительного периода
      • Анализ крови на различные причины
      • Рентген грудной клетки для выявления проблем с легкими и посмотри на размер своего сердца
      • Стресс-тест с физической нагрузкой, чтобы узнать, насколько сердце работает во время тренировки
      • Эхокардиография для проверки вашего сердца структура и функция
      • Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) для оценить электрическую активность и пути в вашем сердце

      Ваш лечащий врач может сначала поставить диагноз СВТ. Но они, скорее всего, отправят вас к поставщику медицинских услуг, который специализируется на сердце (кардиолог).

      Как лечить суправентрикулярную тахикардию?

      СВТ нужны краткосрочные и долгосрочные лечение. Варианты краткосрочного лечения включают:

      • Маневры для остановки SVT, такие как подшипник вниз
      • Лекарства для остановки СВТ, такие как кальций блокаторы каналов, бета-блокаторы или аденозин
      • Электрокардиоверсия, которая посылает удар по сердцу, чтобы вернуть его к нормальному ритму
      • Катетерная абляция

      Маневры часто бывают первыми лечения, если у вас нет серьезных симптомов. Они пытаются активировать нерв, называемый в блуждающий нерв. Активация этого нерва может вызвать кратковременное замедление сердцебиения. ломать ненормальная цепь. Ваш лечащий врач может попросить вас сделать пробу Вальсальвы. (вы надавливаете мышцами живота, как будто пытаетесь движение). Ваш врач может также попробовать помассировать сонную артерию на шее. когда вы дуете в соломинку или сильно кашляете. Каждый из этих методов может иногда вывести вас из SVT. В противном случае ваш врач может дать вам лекарства. Если твой симптомы серьезны или ваше состояние нестабильно, у вас часто будет электрокардиоверсия в качестве первого лечения.

      Длительное лечение зависит от тип СВТ и интенсивность симптомов. Вам может не понадобиться какое-либо лечение СВТ если вы имели только 1 эпизод или эпизоды очень редки, особенно если прошел СВТ с одни маневры. В некоторых случаях ваш поставщик медицинских услуг может прописать лекарства для остановка SVT, который вам нужно будет принимать только по мере необходимости. Бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов являются общим выбором. Это может быть вариантом для вас, если у вас меньше 3 эпизодов из СВТ в год. Но лекарство часто может занять от 15 до 30 минут, чтобы подействовать. Если ваш СВТ встречается чаще, возможно, вам придется принимать лекарства каждый день. Некоторым людям может понадобиться к принимать несколько лекарств для предотвращения эпизодов СВТ.

      Катетерная абляция является предпочтительной лечение рецидивирующего СВТ. В некоторых случаях это может быть первое рекомендуемое лечение. Абляция часто может вылечить СВТ. Процедура включает в себя введение небольшого катетера через а кровеносный сосуд в паху и направляющий его к сердцу. Ваш поставщик медицинских услуг тогда Небольшой ожог или небольшое замерзание в той части вашего сердца, которая вызывает голодание ритм сердца. Спросите своего поставщика медицинских услуг о том, какой вариант лечения подходит для ты.

      Как лечить суправентрикулярную тахикардию?

      Ваш лечащий врач может сделать другие рекомендации по управлению SVT. К ним могут относиться:

      • Сокращение употребления алкоголя и кофеин
      • Не курить
      • Снижение стресса
      • Придерживайтесь здоровой для сердца диеты

      Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

      Позвоните своему поставщику медицинских услуг, если у вас есть серьезные симптомы, такие как учащенное сердцебиение, головокружение, боль в груди или внезапное сбивчивое дыхание. Если ваши симптомы усиливаются или становятся более частыми, запланируйте к как можно скорее обратитесь к своему поставщику медицинских услуг.

      Основные сведения о суправентрикулярной тахикардии

      • СВТ — это тип нарушения сердечного ритма. Что-то сигнализирует о части за пределами узла SA срабатывает намного быстрее, чем должен, или что-то запускает сигнал, чтобы следовать циклической цепи. Это приводит к учащенному сердцебиению, которое может длиться от нескольких секунд до нескольких часов.
      • Существует несколько подтипов СВТ. Ваши варианты лечения могут варьироваться в зависимости от того, какой у вас подтип.
      • В редких случаях СВТ может вызвать внезапное смерть.
      • Вам может понадобиться электрошок в сердце, если у вас серьезные симптомы СВТ.
      • Некоторым людям с СВТ необходимо принимать лекарства только тогда, когда случается эпизод СВТ. Другим нужно принимать лекарства все время. время. Абляция часто является хорошим вариантом для многих людей.
      • Важно следить за своим инструкции поставщика медицинских услуг о лекарствах и управлении образом жизни.

      Следующие шаги

      Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещение вашего лечащего врача:

      • Знайте причину своего визита и что вы хотите, чтобы произошло.
      • Перед визитом запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
      • Возьмите с собой кого-нибудь, чтобы помочь вам спросить вопросы и помните, что говорит вам ваш провайдер.
      • При посещении запишите имя новый диагноз и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также записывайте все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
      • Знать, почему новое лекарство или лечение предписано и как это поможет вам. Также знайте, каковы побочные эффекты.
      • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
      • Знать, почему тест или процедура является что могут означать результаты.
      • Знайте, чего ожидать, если не примете лекарство или пройти тест или процедуру.
      • Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель визита.
      • Знайте, как вы можете связаться со своим провайдером Если у вас есть вопросы.

      Медицинский обозреватель: Стивен Канг, доктор медицины

      Медицинский обозреватель: Энн Клейтон APRN

      Медицинский обозреватель: Стейси Войцик MBA BSN RN

      © 2000-2022 The StayWell Company, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям своего лечащего врача.

      Суправентрикулярная тахикардия — StatPearls — NCBI Bookshelf

      Программа непрерывного образования

      Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) представляет собой аритмию, возникающую в атриовентрикулярном (АВ) узле или выше, и определяется узким комплексом (QRS < 120 миллисекунд) в скорость > 100 ударов в минуту (уд/мин). Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ), также известная как пароксизмальная СВТ, определяется как перемежающаяся СВТ без провоцирующих факторов и обычно проявляется желудочковым ритмом 160 ударов в минуту. Это упражнение описывает причину, патофизиологию и проявления СВТ и подчеркивает важность межпрофессиональной команды в ее лечении.

      Цели:

      • Опишите патофизиологию СВТ.

      • Опишите клиническую картину пациента с СВТ.

      • Обобщите варианты лечения СВТ.

      • Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с СВТ.

      Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Наджелудочковая тахикардия (СВТ) представляет собой аритмию, возникающую в атриовентрикулярном (АВ) узле или выше, и определяется узким комплексом (QRS <120 миллисекунд) с частотой > 100 ударов в минуту (уд/мин).

      Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ), также известная как пароксизмальная СВТ, определяется как перемежающаяся СВТ без провоцирующих факторов и обычно проявляется желудочковым ритмом 160 ударов в минуту. [1][2][3]

      Этиология

      Дифференциальный диагноз включает синусовую тахикардию, предсердную тахикардию, узловую тахикардию, мерцательную аритмию, трепетание предсердий или многопредсердную тахикардию.

      У пациентов, предрасположенных к СВТ, лекарственные препараты, кофеин, алкоголь, физический или эмоциональный стресс или курение сигарет могут вызвать СВТ.[4][5]

      Эпидемиология

      Частота атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии составляет 35 на 10 000 человеко-лет или 2,29 на 1000 человек и является наиболее распространенной несинусовой тахиаритмией у молодых людей. У женщин риск развития пароксизмальной СВТ в два раза выше, чем у мужчин, а у пожилых людей он в пять раз выше, чем у молодых людей.

      СВТ является наиболее распространенной симптоматической аритмией у младенцев у детей. Дети с врожденными пороками сердца относятся к группе повышенного риска СВТ. У детей младше 12 лет добавочный атриовентрикулярный путь, вызывающий реципрокную тахикардию, является наиболее частой причиной СВТ. [6][7]

      Патофизиология

      Электрическая проводимость через сердце начинается в синоатриальном (СА), которая затем распространяется на окружающую предсердную ткань к атриовентрикулярному (АВ) узлу. В АВ-узле электрический сигнал задерживается примерно на 100 миллисекунд. Пройдя через АВ-узел, электрический сигнал проходит через систему Гиса-Пуркинье, которая распределяет электрический сигнал по левой и правой ножкам пучка Гиса и, в конечном счете, по миокарду желудочков. Пауза в АВ-узле позволяет предсердиям сокращаться и опорожняться перед сокращением желудочков.

      Наиболее частой причиной СВТ является ортодромный феномен re-entry, который возникает, когда тахикардия является вторичной по отношению к нормальной антероградной электрической проводимости от предсердий к АВ-узлу к желудочкам с ретроградной проводимостью по дополнительному пути от желудочков обратно к желудочкам. предсердный.

      Узкий комплекс QRS (<120 миллисекунд) указывает на то, что желудочки активируются выше пучка Гиса по обычному пути через систему Гиса-Пуркинье. Это означает, что аритмия возникает из синоатриального (СА) узла, предсердного миометрия, АВ-узла или из пучка Гиса.

      При более редкой антидромной проводимости проводимость проходит от предсердий к желудочкам по дополнительному пути, затем возвращается ретроградно через АВ-узел к предсердиям. [8]

      Анамнез и физикальное исследование

      Пациенты обычно обращаются с беспокойством, сердцебиением, дискомфортом в груди, головокружением, обмороком или одышкой. В некоторых случаях у пациента могут быть шок, гипотензия, признаки сердечной недостаточности, головокружение или непереносимость физической нагрузки. Некоторые могут протекать бессимптомно, и тахикардия выявляется во время планового обследования, например, в аптеках или с помощью фитнес-трекеров. Начало обычно внезапное и может быть вызвано стрессом, вторичным по отношению к физической активности или эмоциональному стрессу.

      Физикальное обследование, за исключением тахикардии, обычно является нормальным у пациента с хорошим сердечно-сосудистым резервом. У пациентов с началом декомпенсации могут проявляться признаки застойной сердечной недостаточности (двубазилярные хрипы, третий тон сердца (S3) или набухание яремных вен).

      Оценка

      Первым тестом для оценки СВТ является получение ЭКГ. [9][10][11]

      ЭКГ-характеристика включает узкие комплексы, регулярную тахикардию с частотой приблизительно от 180 до 220 ударов в минуту. Зубцы P не определяются. Если обнаруживаются зубцы P, рассмотрите синусовую тахикардию, фибрилляцию или трепетание предсердий как потенциальную этиологию.

      Остальная часть оценки сосредоточена на попытке изолировать причину СВТ, например электролитные нарушения, анемию или гипертиреоз. Рассмотрите возможность проверки уровня дигоксина у пациентов, принимающих этот препарат, поскольку СВТ может быть вторичным по отношению к сверхтерапевтическим концентрациям дигоксина.

      Лечение/управление

      После выявления СВТ следующей целью является оценка гемодинамической нестабильности. Признаки гемодинамической нестабильности включают гипотензию, гипоксию, одышку, боль в груди, шок, признаки плохой перфузии органов-мишеней или изменение психического статуса.[12][13]

      Если пациент нестабилен, рассмотрите немедленную синхронизированную кардиоверсию. Важно, чтобы дефибриллятор был переведен в режим синхронизации, на что обычно указывает маркер на экране дефибриллятора, отмечающий каждый комплекс QRS. Этот режим позволяет дефибриллятору наносить разряд синхронно с комплексом QRS, чтобы предотвратить нанесение разряда во время Т-зубца, когда сердце деполяризовано. Феномен R на T может вызывать полиморфную желудочковую тахикардию. У взрослых начальная доза для синхронизированной кардиоверсии составляет от 100 Дж до 200 Дж и может быть увеличена ступенчато, если более низкие дозы не принесут результата. У детей первая доза для кардиоверсии составляет от 0,5 Дж/кг до 1 Дж/кг и может быть удвоена до 2 Дж/кг при последующих попытках.

      У стабильного пациента попытка маневра блуждающего нерва при подготовке к химической кардиоверсии, включая маневр Вальсальвы и массаж сонных артерий. Оба они стимулируют парасимпатическую систему. Это замедляет формирование импульса в синусовом узле, замедляет скорость проведения в АВ-узле, удлиняет рефрактерный период АВ-узла и снижает желудочковую инотропию.

      Маневр Вальсальвы выполняется на выдохе при закрытой голосовой щели, и его необходимо удерживать от 10 до 15 секунд. Пациенты могут достичь этого, надавливая вниз, как будто они собираются опорожнить кишечник. Детям младшего возраста можно высморкаться через шприц или соломинку. У младенцев и детей ясельного возраста пакеты со льдом, прикладываемые к лицу, могут вызывать аналогичную вагусную реакцию. Хотя глазное давление может вызвать вагусную реакцию, оно не рекомендуется, так как может привести к разрыву глазного яблока при приложении чрезмерной силы.

      Массаж сонных артерий заключается в укладывании пациента в положение на спине с вытянутой шеей и надавливании на один из каротидных синусов в течение приблизительно 10 секунд. Массаж сонных артерий противопоказан пациентам с каротидным шумом или перенесшим транзиторную ишемическую атаку или нарушение мозгового кровообращения в течение последних трех месяцев. Массаж сонных артерий не показан детям и младенцам.

      Исследование REVERT продемонстрировало, что модифицированный маневр Вальсальвы, при котором традиционный маневр Вальсальвы удерживался в течение 60 секунд в положении лежа под углом 45 градусов, а затем переводился в положение лежа с ногами, удерживаемыми под углом 45 градусов в течение 15 секунд, был более эффективным. эффективнее стандартного маневра Вальсальвы. [14]

      Если пробы блуждающего нерва неэффективны, лечите аденозином. Аденозин быстро метаболизируется на периферии, поэтому его следует вводить в виде быстрого толчка через большой, в идеале периферический, внутривенный путь. Начальная доза составляет 6 мг внутривенно (в/в) (детская доза 0,1 мг/кг, максимальная доза 6 мг). Если начальная доза неэффективна, аденозин можно снова ввести в дозе 12 мг внутривенно (детская доза 0,2 мг/кг, максимальная доза 12 мг). Вторую дозу аденозина 12 мг внутривенно можно повторить еще раз, если нет эффекта. Каждую дозу аденозина необходимо быстро промыть от 10 до 20 мл физиологического раствора. Часто для адекватной промывки аденозина требуется введение двух человек, когда один человек вводит аденозин через проксимальный порт для внутривенного вливания, а второй человек промывает линию для внутривенного вливания через дистальный порт сразу после введения аденозина.

      Рассмотрите возможность снижения дозы аденозина до 3 мг внутривенно, если пациент в настоящее время получает карбамазепин или дипиридамол, является реципиентом трансплантата сердца или аденозин вводится через центральный катетер.

      В случае пациента с неправильно интерпретированным ритмом введение аденозина может помочь замедлить частоту сердечных сокращений на время, достаточное для того, чтобы определить, связана ли причина тахикардии пациента с другой тахикардией с узким комплексом (например, мерцательной аритмией или мерцательной аритмией). трепетать).

      Если аденозин не помогает, препараты второй линии включают дилтиазем (нагрузочная доза 0,25 мг/кг в/в с последующей инфузией от 5 мг/ч до 15 мг/ч), эсмолол (нагрузочная доза 0,5 мг/кг в/в, затем 0,5 мг/кг/мин до 0,2 мг/кг/мин, необходимо будет повторять болюсное введение при каждом повышении титрования) или метопролол (от 2,5 мг до 5 мг в/в каждые 2–5 минут, но не более 15 мг в течение 10–15 минут).

      Эти меры по-прежнему оказываются неэффективными, ускоренная стимуляция или стимуляция сердца с более высокой частотой, чем его естественный ритм, может помочь прекратить СВТ. Однако существует повышенный риск желудочковой тахикардии или фибрилляции, и поэтому его следует использовать с осторожностью и с немедленной доступной кардиоверсией.

      Пациентам с рецидивирующей СВТ без синдрома предвозбуждения может потребоваться длительная поддерживающая терапия пероральными бета-блокаторами или препаратами кальция для поддержания синусового ритма. Им также может потребоваться радиочастотная абляция, если идентифицируется дополнительный путь. Пациентов следует проконсультировать о том, как самостоятельно выполнять вагусные маневры для долгосрочного лечения рецидивирующей СВТ. [2][15]

      Дифференциальный диагноз

      Осложнения

      Осложнения связаны либо с лекарствами, либо с радиочастотной абляцией. Поскольку последняя является инвазивной процедурой, могут возникнуть следующие осложнения:

      • Hematoma

      • Pseudoaneurysm of the artery

      • Bleeding

      • Myocardial infarction

      • Heart block and the need for a pacemaker

      • Stroke

      • Death

      Pearls and Other Issues

      Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) является примером синдрома дополнительного пути, характеризующегося коротким интервалом PR (< 120 мс), удлиненным комплексом QRS (> 100 мс) и дельта-волной ( невнятный подъем комплекса QRS). Пациенты с WPW могут иногда иметь антидромную реципрокную тахикардию, при которой дополнительным путем является антероградный путь, а АВ-узел — ретроградный путь. Обычно они проявляются широкой комплексной, регулярной и чрезвычайно быстрой тахикардией. В этих случаях блокаторы АВ-узла, такие как аденозин, противопоказаны, поскольку они могут способствовать беспрепятственной ретроградной проводимости по дополнительному пути, что приводит к желудочковой тахикардии или фибрилляции. Прокаинамид (нагрузочная доза от 15 мг/кг до 18 мг/кг, поддерживающая инфузия от 1 мг/мин до 4 мг/мин) является терапией первой линии при этой тахиаритмии, за которой следует амиодарон (150 мг в течение 10 минут, затем 360 мг в течение шести часов, затем 540 мг в течение 18 часов). При частоте желудочков более 250 ударов в минуту рассмотрите синхронизированную кардиоверсию при мощности от 100 до 200 Дж.

      Улучшение результатов бригады здравоохранения

      Пароксизмальная СВТ обычно управляется межпрофессиональной бригадой медицинских работников, специализирующихся на сердечных аритмиях. Поскольку эти аритмии невозможно предотвратить, основное внимание уделяется лечению. Помимо кардиолога незаменима роль медсестры и фармацевта. Пациент должен быть информирован об этой аритмии и потенциальном риске внезапной смерти, если его не лечить. Для пациентов с СВТ, лечащихся с помощью лекарств, фармацевт должен помогать команде, обучая пациента потенциальным побочным эффектам, взаимодействию лекарств и необходимости тщательного наблюдения. Пациент также должен быть проинформирован о возможности радиочастотной абляции, которая имеет гораздо более высокий уровень успеха по сравнению с лекарствами. [16](Уровень II)

      Исходы

      В большинстве случаев у пациентов с пароксизмальной СВТ наблюдается хороший результат лечения. Однако у небольшого числа пациентов с WPW есть небольшой риск внезапной смерти. У больных с СВТ, возникшей из-за структурного дефекта сердца, прогноз зависит от тяжести порока, но у здоровых людей без структурных дефектов прогноз отличный. Беременные женщины, у которых развивается СВТ, имеют несколько более высокий риск смерти при наличии неустраненного порока сердца. [17][18][19]](Уровень V)

      Контрольные вопросы

      • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      • Комментарий к этой статье.

      Рисунок

      Отведение II (2) Наджелудочковая тахикардия СВТ. Предоставлено Wikimedia Commons, Джеймс Хейлман, доктор медицинских наук (общественное достояние)

      Рисунок

      Графическое представление системы электропроводности сердца, показывающее синоатриальный узел, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, волокна Пуркинье и пучок Бахмана. Предоставлено Викискладом (общественное достояние)

      Рисунок

      Это запись прекращения суправентрикулярной тахикардии с частотой около 130/мин. который заканчивается и оставляет паузу, а затем синусовую брадикардию. Это форма синдрома «тахи/брадикардия», когда тахикардия сменяется брадикардией.

      Ссылки

      1.

      Karmegeraj B, Namdeo S, Sudhakar A, Krishnan V, Kunjukutty R, Vaidyanathan B. Клиническая картина, лечение и послеродовые исходы тахиаритмий плода: A 10 -летний опыт работы в одном центре. Энн Педиатр Кардиол. 2018 Янв-Апр;11(1):34-39. [Бесплатная статья PMC: PMC5803975] [PubMed: 29440828]

      2.

      Брубейкер С., Лонг Б., Койфман А. Альтернативные варианты лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии: обзор неотложной медицины. J Emerg Med. 2018 фев; 54 (2): 198-206. [PubMed: 29239759]

      3.

      Лундквист CB, Potpara TS, Malmborg H. Суправентрикулярные аритмии у пациентов с врожденными пороками сердца у взрослых. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2017 Jun;6(2):42-49. [Бесплатная статья PMC: PMC5517371] [PubMed: 28835834]

      4.

      Massari F, Scicchitano P, Potenza A, Sassara M, Sanasi M, Liccese M, Ciccone MM, Caldarola P. Наджелудочковая тахикардия, беременность и вода: новый взгляд на жизненно важное лечение нарушений ритма. Энн Неинвазивная электрокардиология. 2018 май; 23(3):e12490. [Бесплатная статья PMC: PMC6931545] [PubMed: 28833859]

      5.

      Corwin DJ, Scarfone RJ. Наджелудочковая тахикардия, связанная с тяжелой анемией. Педиатр Неотложная помощь. 2018 апр;34(4):e75-e78. [В паблике: 28376069]

      6.

      Хуршид С., Чой С.Х., Венг Л.С., Ван Э.Ю., Тринкварт Л., Бенджамин Э.Дж., Эллинор П.Т., Любиц С.А. Частота нарушений сердечного ритма у полумиллиона взрослых. Цирк Аритмия Электрофизиол. 2018 июль;11(7):e006273. [Бесплатная статья PMC: PMC6051725] [PubMed: 29954742]

      7.

      Amara W, Montagnier C, Cheggour S, Boursier M, Gully C, Barnay C, Georger F, Deplagne A, Fromentin S, Mlotek M, Лазарус А., Тайеб Дж., Исследователи SETAM. Раннее выявление и лечение предсердных аритмий облегчает аритмическую нагрузку у пациентов с кардиостимулятором: исследование SETAM. Пейсинг Клин Электрофизиол. 2017 май; 40(5):527-536. [В паблике: 28244117]

      8.

      Хо РТ. Узкокомплексная тахикардия с атриовентрикулярной диссоциацией: каков механизм? Ритм сердца. 2017 Окт;14(10):1570-1573. [PubMed: 28965610]

      9.

      Tabing A, Harrell TE, Romero S, Francisco G. Суправентрикулярная тахикардия, диагностированная с помощью ЭКГ смартфона. BMJ Case Rep. 2017, 11 сентября 2017 г. [бесплатная статья PMC: PMC5612203] [PubMed: 28899884]

      10.

      L’Italien K, Conlon S, Kertesz N, Bezold L, Kamp A. Полезность эхокардиографии в Дети с впервые возникшей суправентрикулярной тахикардией. J Am Soc Эхокардиогр. 2018 Окт;31(10):1146-1150. [В паблике: 30076010]

      11.

      Джайн Д., Нигам П., Индуркар М., Чирамкара Р. Клиническое значение Forsaken aVR в оценке тахиаритмий: напоминание. J Clin Diagn Res. 2017 июнь; 11 (6): OM01-OM04. [Бесплатная статья PMC: PMC5535428] [PubMed: 28764236]

      12.

      Чанг Р., Вазни О, Дресинг Т., Чанг М., Салиба В., Линдсей Б., Чоу П. узловые дополнительные пути. Ритм сердца. 2019 март; 16 (3): 369-377. [В паблике: 30103070]

      13.

      Voerman JJ, Hoffe ME, Surka S, Alves PM. Лечение наджелудочковой тахикардии в полете с помощью телемедицины. Aerosp Med Hum Perform. 2018 01 июля; 89 (7): 657-660. [PubMed: 29921358]

      14.

      Аппельбоам А., Рубен А., Манн С., Гагг Дж., Юингс П., Бартон А., Лоббан Т., Дайер М., Викери Дж., Бенгер Дж., сотрудники исследования REVERT. Постуральная модификация стандартного маневра Вальсальвы для экстренного лечения наджелудочковых тахикардий (REVERT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2015 31 октября; 386 (10005): 1747-53. [В паблике: 26314489]

      15.

      Миронов Н.Ю., Голицын С.П. [Обзор новых клинических рекомендаций по диагностике и лечению наджелудочковых тахикардий (2015 г.) Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации/Общества нарушений сердечного ритма (ACC/AHA/HRS)]. Кардиология. 2016 июль; 56 (7): 84-90. [PubMed: 282

      ]

      16.

      Ордонез Р. В. Наблюдение за больным с суправентрикулярными аритмиями. Нурс Клин Норт Ам. 1987 март; 22 (1): 49-59. [PubMed: 3644291]

      17.

      Балли С., Кучук М., Орхан Булут М., Кемаль Юсел И., Челеби А. Процедуры транскатетерной криоабляции без рентгеноскопии у детей с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией: одноцентровый опыт. Акта Кардиол Син. 2018 июль; 34 (4): 337-343. [Бесплатная статья PMC: PMC6066944] [PubMed: 30065572]

      18.

      Alsaied T, Baskar S, Fares M, Alahdab F, Czosek RJ, Murad MH, Prokop LJ, Divanovic AA. Антиаритмическая трансплацентарная терапия первой линии при тахиаритмии плода: систематический обзор и метаанализ. Ассоциация J Am Heart. 2017 Dec 15;6(12) [бесплатная статья PMC: PMC5779032] [PubMed: 29246961]

      19.

      Upadhyay S, Marie Valente A, Triedman JK, Walsh EP. Катетерная абляция при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у пациентов с врожденными пороками сердца. Ритм сердца. 2016 июнь;13(6):1228-37. [PubMed: 26804568]

      Наджелудочковая тахикардия: обзор диагностики и лечения

      Clin Med (Лондон). 2020 янв; 20(1): 43–47.

      doi: 10.7861/clinmed.cme.20.1.3

      , научный сотрудник, 9 лет0886 A , клинический лектор, B и, консультант по кардиологии и профессор электрофизиологии сердца C

      Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии дискомфорт и дистресс пациента. Наиболее распространенные СВТ включают атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию, атриовентрикулярную реципрокную тахикардию и предсердную тахикардию. Во многих случаях основной механизм можно установить по данным электрокардиографии во время тахикардии, сравнивая его с синусовым ритмом и оценивая начало и окончание тахикардии. Последние рекомендации Европейского общества кардиологов продолжают выступать за использование вагусных маневров и аденозина в качестве терапии первой линии при острой диагностике и лечении СВТ. Альтернативные методы лечения включают использование бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов. Все пациенты, получающие лечение по поводу СВТ, должны быть направлены на консультацию специалиста по сердечному ритму. Долгосрочное лечение зависит от нескольких факторов, включая частоту симптомов, стратификацию риска и предпочтения пациента. Лечение может варьироваться от консервативного, если симптомы редки и у пациента низкий риск, до катетерной аблации, которая приводит к излечению у большинства пациентов.

      КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Наджелудочковая тахикардия, СВТ, тахикардия с узкими комплексами, аритмия, ЭКГ

      • Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) является частой причиной обращения в службы первичной и вторичной медицинской помощи и может вызывать значительный дискомфорт и дистресс у пациентов.

      • Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях должна быть выполнена (и выдана копия) всем пациентам с тахикардией с узкими комплексами. Тщательный осмотр ЭКГ, сравнение с ЭКГ при синусовом ритме и записи начала/прекращения тахикардии могут быть диагностическими.

      • Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия и атриовентрикулярная реципрокная тахикардия представляют собой реципрокную тахикардию с вовлечением атриовентрикулярного узла и поэтому очень чувствительны к прекращению вагусными пробами и введением аденозина.

      • Любая СВТ может проявляться в виде тахикардии с широкими комплексами из-за предшествующей или связанной с частотой блокады ножки пучка Гиса. Это может вызвать диагностическую неопределенность, и ЖТ всегда следует рассматривать как дифференциальный диагноз тахикардии с широкими комплексами.

      • Длительное лечение зависит от основного механизма, частоты симптомов и предпочтений пациента. Катетерная абляция часто предпочтительнее в качестве лечения первой линии по сравнению с долгосрочным медикаментозным лечением ввиду высоких показателей излечения и низкого риска серьезных осложнений.

      Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) представляет собой гетерогенную группу аритмий, используемую для описания тахикардий, поражающих сердечную ткань на уровне пучка Гиса или выше. 1 Распространенность СВТ составляет 2,25/1000 человек с преобладанием женщин 2:1 во всех возрастных группах. 2,3 СВТ увеличивает заболеваемость пациентов, особенно при частых или непрекращающихся симптомах, а у небольшой группы пациентов с мерцательной аритмией (ФП) и преждевременным возбуждением желудочков она может быть опасной для жизни.

      В этой статье описываются основные функции электрокардиографии (ЭКГ), которые помогают сузить дифференциальную диагностику. Затем изучаются неотложные и долгосрочные стратегии лечения с конкретной ссылкой на лежащую в основе этиологию.

      При отсутствии блокады левой или правой ножки пучка Гиса СВТ часто называют тахикардией с узкими комплексами, при этом наиболее распространенными СВТ являются атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ), атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) и предсердная тахикардия ( В). Тщательный осмотр поверхностной ЭКГ для выявления маркеров основного механизма может установить диагноз до 80% случаев АВУРТ ​​или АВРТ, хотя для сравнения часто требуется ЭКГ при синусовом ритме (рис. 4

      Открыть в отдельном окне

      Диагностическая схема электрокардиографии при тахикардии с узкими комплексами. ФП = мерцательная аритмия; Трепетание предсердий = трепетание предсердий; В = предсердная тахикардия; АВУРТ ​​= атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, АВРТ = атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, ЖТ = желудочковая тахикардия.

      Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

      АВУРТ ​​является наиболее распространенной СВТ в общей популяции и составляет более 60% пациентов, подвергающихся инвазивному электрофизиологическому исследованию сердца. 5 Этому способствует наличие двух функционально различных электрофизиологических трактов с различной скоростью проведения и рефрактерными периодами внутри АВ-узла: быстрого пути и медленного пути. Предсердная (или реже желудочковая) экстрасистолия необходима для инициации повторного входа между быстрыми и медленными путями, что проявляется на поверхностной ЭКГ тахикардией с узкими комплексами QRS при отсутствии блокады ножек пучка Гиса.

      Для наиболее распространенной формы АВУРТ ​​зубцы P плохо видны на поверхностной ЭКГ во время тахикардии из-за почти одновременной активации предсердий и желудочков. Когда они видны, они могут быть незаметными, материализуясь в виде псевдозубца r’ в отведении V1 или псевдозубца S’ в нижних отведениях. 6 В то время как псевдозубец r’ более чувствителен и, следовательно, считается более ценным, предыдущие исследования описывали наличие псевдозубца S’ как имеющее более высокую специфичность и положительную прогностическую ценность для АВУРТ. 4,7 Тщательный осмотр и сравнение комплекса QRS при синусовом ритме с таковым при тахикардии может помочь в идентификации зубца Р (рис. ).

      Открыть в отдельном окне

      Характерные данные электрокардиографии при суправентрикулярной тахикардии. а) Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия. (i) Электрокардиографическая полоса во время тахикардии с выраженным псевдозубцом r’ в отведении V1. (ii) Комплекс QRS из того же отведения при синусовом ритме для сравнения. Обратите внимание на отсутствие псевдо-зубца r’ при тахикардии. б) атриовентрикулярная реципрокная тахикардия. (i) Тахикардия с узкими комплексами и видимыми ретроградными зубцами P, которые кажутся отдельными от комплекса QRS. (ii) Снимок синусового ритма, показывающий характерный короткий интервал PR, невнятный подъем вверх и широкий комплекс QRS. (iii) Предвозбужденная фибрилляция предсердий. Обратите внимание на нерегулярный ритм (зеленые стрелки) и переменную продолжительность комплекса QRS (синие стрелки). Это неотложная медицинская помощь . в) предсердная тахикардия. Узкокомплексная тахикардия с мономорфными зубцами Р и стабильной длиной цикла.

      Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

      При АВРТ одной критической частью контура является АВ-узел, а другая состоит из эмбриологического остатка, соединяющего предсердия и желудочки, дополнительного пути (ДП). 8 Эти внеузловые соединения могут проходить исключительно от предсердия к желудочку (явное желудочковое предвозбуждение или ЭКГ с паттерном Вольфа–Паркинсона–Уайта), от желудочка к предсердию (не видны на ЭКГ синусового ритма и называются «скрытыми») или быть способным к проводимости в обоих направлениях. Скрытые ПД клинически безопасны, так как максимальная частота желудочковой активации во время ФП остается ограниченной АВ-узлом даже при ФП. 8

      При синусовом ритме с выраженным предвозбуждением желудочков как АВ-узел, так и ДП могут проводить к желудочку, в результате чего проведение через ДП «предварительно возбуждает» желудочек раньше, чем проведение через АВ-узел и His– ткани Пуркинье. Это дает характерные признаки ЭКГ: короткий интервал PR (<120 мс), невнятное начало и расширение комплекса QRS (см. рис. 2). Приблизительно 90% АВРТ являются ортодромными, при которых импульс проходит от предсердия к желудочку через АВ-узел и от желудочка к предсердию через ПД. 2 Ретроградные зубцы P часто видны после комплекса QRS и отделены от него. 9 Обнаружение электрических альтернаций (альтернативные вариации амплитуды/оси комплекса QRS) во время тахикардии в высокой степени свидетельствует о АВРТ, хотя они также могут наблюдаться при АВУРТ. 7,10

      Реже антидромная тахикардия может возникать, когда ПД проводит антеградно, а узел обеспечивает ретроградную часть тахикардии, когда он повторно входит в предсердие из желудочка через сеть Гиса-Пуркинье; поэтому комплекс QRS кажется широким и полностью предвозбужденным. Зубцы P часто трудно увидеть, поскольку они скрыты в сегментах ST, и может быть трудно отличить антидромную АВРТ от желудочковой тахикардии (ЖТ). Наличие предвозбуждения при записи синусового ритма свидетельствует в пользу первого диагноза.

      Предвозбужденная фибрилляция предсердий

      Пациенты с антеградным путем проведения могут подвергаться риску развития предвозбужденной фибрилляции предсердий. Это характеризуется широким нерегулярным комплексом QRS различной продолжительности и морфологии из-за проводимости как по АВ-узлу, так и по проводящему пути с разной скоростью. Быстрое антеградное проведение ПД при ФП требует немедленного клинического внимания, и следует как можно раньше получить заключение электрофизиолога из-за риска фибрилляции желудочков при неправильном лечении. 3

      Предсердная тахикардия

      Предсердная тахикардия (АТ) возникает в предсердии и не зависит от поведения АВ-узла. На поверхностной ЭКГ зубцы Р выглядят мономорфными со стабильной продолжительностью цикла тахикардии, но морфологически отличаются от синусовых зубцов Р. Существует два механизма — фокальный и возвратный — с типичным трепетанием предсердий, который на сегодняшний день является наиболее распространенным ПТ, наблюдаемым в клинической практике. При всех формах ПТ частота желудочковых сокращений зависит от проводящих свойств АВ-узла; Трепетание предсердий обычно не связано с атриовентрикулярной проводимостью 1:1. Фокальная ПТ (нереципрокная) может демонстрировать вариабельность частоты из-за ускорения и замедления, в то время как трепетание предсердий представляет собой предсердную тахикардию с фиксированной частотой (зубец Р) с вариабельностью частоты желудочковых сокращений (QRS) в соответствии с поведением АВ-узла. . 11

      Неотложная помощь при регулярной тахикардии с узкими комплексами влечет за собой модификацию цепи аритмии, приводящую к ее прекращению, с одновременной постановкой диагноза, где это возможно. ЭКГ в 12 отведениях имеет решающее значение для постановки диагноза и руководства как неотложной, так и долгосрочной специализированной тактикой.

      Вагусные пробы

      Если пациент гемодинамически стабилен, в первую очередь можно попробовать вагусные пробы. Для маневра Вальсальвы частота прерывания СВТ резко варьируется от 19% до 54%, при этом исследование REVERT продемонстрировало значительное улучшение при выполнении в полулежачем положении. 2,12 Маневр можно воспроизвести, попросив пациента дунуть в шприц на 10 мл с силой, достаточной для перемещения поршня. Если проводится массаж каротидного синуса, шею пациента необходимо вытянуть и отвернуть. Тогда каротидный синус может располагаться за углом челюсти. Сильное давление следует применять в одностороннем порядке в течение не более 5 секунд, а маневр следует избегать у пациентов с установленным заболеванием сонных артерий, предшествующей транзиторной ишемической атакой/инсультом и шумами сонных артерий. 1,3 Можно выполнять в положении лежа и сидя, а также на обоих боках.

      Аденозин

      В случае неудачи и в зависимости от клинических условий можно ввести аденозиновую провокацию через крупную периферическую/центральную вену в виде болюса, сразу же после чего быстро ввести 10 мл физиологического раствора. Доставка в миокард должна быть быстрой, так как период полувыведения аденозина составляет менее 10 секунд. Аденозин действует непосредственно на атриовентрикулярный узел G i , сопряженный с рецепторами A 1 , гиперполяризуя клеточную мембрану, замедляя и обычно ингибируя атриовентрикулярный узел проводимости. 13 Это важный диагностический маневр, и во время введения следует записывать непрерывную полосу ЭКГ/ритма. Может произойти один из трех ответов (рис. ). Если никаких изменений не наблюдается, либо доза/доставка аденозина была неадекватной, либо редко, то ставится диагноз ЖТ, в которой АВ-узел не играет роли. Внезапное прекращение указывает на АВУРТ ​​или АВРТ, поскольку АВ-узел является важной частью схемы в обоих случаях; средняя доза аденозина, необходимая для прерывания беременности, составляет 6 мг. Наличие зубцов P с АВ-диссоциацией является диагностическим признаком АТ; прекращение AT аденозином необычно, но он предпочитает фокальный механизм ре-энтри. 14

      Открыть в отдельном окне

      Ответ на введение аденозина. а) Неадекватная подача. Признаков проводимости/блокады в атриовентрикулярном узле нет. Это свидетельствует о неэффективном введении аденозина. В редких случаях это может свидетельствовать о высокой септальной ЖТ, которая может проявляться тахикардией с узкими комплексами. б) достигнута атриовентрикулярная блокада и прекращение тахикардии. Первые три сокращения после окончания имеют узловое происхождение. Последний удар показывает восстановление синусового ритма после метаболизма аденозина. в) стойкая тахикардия с замедлением желудочкового ответа. Атриовентрикулярная задержка/блокада. Зубцы P продолжают «маршировать», несмотря на атриовентрикулярную блокаду (стрелки). Тахикардия продолжается с восстановлением частоты желудочковых сокращений после метаболизма аденозина.

      При наличии признаков нарушения гемодинамики пациенту следует немедленно пройти кардиоверсию постоянным током, однако во время подготовки можно попробовать аденозин. Важно отметить, что аденозин может вызывать фибрилляцию предсердий, и при подозрении на преждевременное возбуждение желудочков должна быть доступна электрическая кардиоверсия. 15 Руководящие принципы Европейского общества кардиологов рекомендуют осторожное использование астматиков и верапамил в качестве альтернативы только пациентам с тяжелой астмой. 2 См. рис. для обзора управления SVT. 2

      Открыть в отдельном окне

      Схема неотложной помощи при узкокомплексной тахикардии. ФП = мерцательная аритмия; Трепетание предсердий = трепетание предсердий; АВРТ = атриовентрикулярная тахикардия; ударов в минуту = ударов в минуту; БКК = блокатор кальциевых каналов; в/в = внутривенно; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка; ЖТ = желудочковая тахикардия.

      Блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы

      Если аденозин неэффективен или противопоказан, блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем и верапамил) и бета-блокаторы (метопролол) могут быть особенно полезны для острого замедления проводимости АВ-узла. 2 Бета-блокаторы менее эффективны при прекращении аритмии, тогда как клиническое исследование, сравнивающее медикаментозное прекращение СВТ, показало сравнимые показатели успеха с постепенным введением аденозина (до 12 мг) и высокими дозами внутривенного верапамила (7,5 мг). 16 Недавнее исследование интраназального этрипамила (блокатор кальциевых каналов короткого действия, в настоящее время проходит II фазу клинических испытаний) купировало суправентрикулярные аритмии в 65–95% случаев. 2,17 Обе группы препаратов следует с осторожностью применять у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью и артериальной гипотензией. По возможности следует избегать одновременного применения из-за риска выраженной гипотензии и брадикардии. Блокаторов кальциевых каналов также следует избегать у пациентов с признаками дисфункции левого желудочка (фракция выброса <40%) или любым подозрением на ЖТ. 2 Препараты, блокирующие АВ-узел, абсолютно противопоказаны при предвозбужденной фибрилляции предсердий.

      Длительное лечение зависит от основного механизма, частоты симптомов, безопасности пациента и предпочтений. Тем не менее, возможность существенного улучшения качества жизни, снижение посещаемости стационара и бремя затрат делают катетерную аблацию особенно желательным вариантом в качестве терапии первой линии для всех СВТ, особенно при АВУРТ ​​и АВРТ, где документированные показатели излечения могут превышать 95% с сопутствующим риском серьезных осложнений <1%. 2

      При АВРТ, когда присутствует манифестный путь и симптомы возникают нечасто, важно оценить риск внезапной сердечной смерти. Непрерывный амбулаторный мониторинг или нагрузочный тест могут показать прерывистую или внезапную потерю предвозбуждения, что свидетельствует о пути низкого риска. 18 Если этого нет, может потребоваться инвазивное электрофизиологическое исследование сердца для характеристики электрофизиологических свойств пути для стратификации риска. Катетерная абляция настоятельно рекомендуется в случае диагностирования пути высокого риска.

      Наджелудочковая тахикардия является частой причиной госпитализации и срочной госпитализации. При внимательном рассмотрении ЭКГ синусового ритма в момент возникновения, прекращения и во время тахикардии часто можно сформулировать диагноз. Это может определить метод и срочность необходимого лечения, а также позволить первоначальное консультирование пациента для долгосрочного лечения.

      1. Katritsis DG, Boriani G, Cosio FG, et al. Консенсусный документ Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA) по лечению наджелудочковых аритмий, одобренный Обществом сердечного ритма (HRS), Азиатско-Тихоокеанским обществом сердечного ритма (APHRS) и Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardiaca y Elect. Европейское сердце J 2018;39: 1442–5. [PubMed] [Google Scholar]

      2. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. Рекомендации ESC 2019 года по ведению пациентов с суправентрикулярной тахикардией. Целевая группа по ведению пациентов с суправентрикулярной тахикардией Европейского общества кардиологов (ESC). Европейское сердце J 2019: ehz467. [PubMed] [Google Scholar]

      3. Lee KW, Badhwar N, Scheinman MM. Наджелудочковая тахикардия – часть I. Курс Пробл Кардиол 2008; 33: 467–546. [PubMed] [Академия Google]

      4. Калбфлейш С.Дж., Эль-Атасси Р., Калкинс Х., Лангберг Дж.Дж., Моради Ф. Дифференциация пароксизмальных тахикардий с узкими комплексами QRS с помощью электрокардиограммы в 12 отведениях. J Am Coll Кардиол 1993; 21:85–89. [PubMed] [Google Scholar]

      5. Orejarena LA, Vidaillet H, Destefano F, et al. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия в общей популяции. J Am Coll Кардиол 1998; 31: 150–7. [PubMed] [Google Scholar]

      6. Katritsis DG, Camm AJ. Классификация и дифференциальная диагностика атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Европейс 2006;8:29–36. [PubMed] [Google Scholar]

      7. Erdinler I, Okmen E, Oguz E, et al. Дифференциация типов тахикардии с узкими комплексами QRS с помощью электрокардиограммы в 12 отведениях. Ann Неинвазивный электрокардиол 2002; 7: 120–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

      8. Делакретаз Э. Клиническая практика. Наджелудочковая тахикардия. N Engl J Med 2006; 354:1039–51. [PubMed] [Google Scholar]

      9. Katritsis DG, Josephson ME. Дифференциальная диагностика регулярных тахикардий с узкими комплексами QRS. Услышьте ритм 2015; 12:1667–76. [PubMed] [Академия Google]

      10. Велленс Х.Дж. Значение ЭКГ в диагностике наджелудочковых тахикардий. Европейское сердце J 1996; 17 (Приложение C): 10–20. [PubMed] [Google Scholar]

      11. Робертс-Томсон К.С., Кистлер П.М., Калман Дж.М. Фокальная предсердная тахикардия I: клиника, диагностика, механизмы и анатомическая локализация. Пейсинг Клин Электрофизиол 2006; 29: 643–52. [PubMed] [Google Scholar]

      12. Appelboam A, Reuben A, Mann C, et al. Постуральная модификация стандартного маневра Вальсальвы для экстренного лечения наджелудочковых тахикардий (REVERT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2015; 386:1747–53. [PubMed] [Академия Google]

      13. Рэнкин А.С., Олдройд К.Г., Чонг Э., Рэй А.П., Коббе С.М. Значение и ограничения аденозина в диагностике и лечении тахикардий с узкими и широкими комплексами. Бр Сердце J 1989; 62: 195–203. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

      14. Glatter KA, Cheng J, Dorostkar P, et al. Электрофизиологические эффекты аденозина у больных с наджелудочковой тахикардией. Тираж 1999; 99: 1034–40. [PubMed] [Google Scholar]

      15. Терли А.Дж., Мюррей С., Тамбираджа Дж. Предвозбужденная фибрилляция предсердий, вызванная внутривенным введением аденозина: широко используемый препарат с потенциально опасными для жизни побочными эффектами. Эмер Мед Дж 2008; 25:46–8. [PubMed] [Академия Google]

      16. Нэт С., Димарко Дж. П., Хейнс, Д.Э. Основные аспекты радиочастотной катетерной абляции. J Cardiovasc Электрофизиол 1994; 5: 863–76. [PubMed] [Google Scholar]

      17. Stambler BS, Dorian P, Sager PT, et al. Назальный спрей Этрипамил для быстрого перевода суправентрикулярной тахикардии в синусовый ритм. J Am Coll Кардиол 2018;72:489–97. [PubMed] [Google Scholar]

      18. Шарма А.Д., Йи Р., Гиродон Г., Кляйн Г.Дж. Чувствительность и специфичность инвазивных и неинвазивных тестов на риск внезапной смерти при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. J Am Coll Кардиол 1987;10:373–81. [PubMed] [Google Scholar]

      Наджелудочковая тахикардия — Болезни и состояния

      Посмотреть все части этого руководства Скрыть направляющие части

      1. 1. О суправентрикулярной тахикардии
      2. 2. Симптомы наджелудочковой тахикардии
      3. 3. Причины наджелудочковой тахикардии
      4. 4. Диагностика наджелудочковой тахикардии
      5. 5. Лечение наджелудочковой тахикардии

      О суправентрикулярной тахикардии

      Наджелудочковая тахикардия (СВТ) — это заболевание сердца, характеризующееся эпизодами аномально быстрого сердечного ритма.

      Сердце внезапно начнет биться быстрее, затем остановится или резко замедлится.

      Эпизоды могут длиться секунды, минуты, часы или (в редких случаях) дни. Они могут возникать регулярно, несколько раз в день, или очень редко, один или два раза в год.

      Частота сердечных сокращений может достигать 250 ударов в минуту, но обычно составляет от 140 до 180 (нормальный пульс должен составлять 60–100 ударов в минуту в состоянии покоя).

      Что это означает

      • «Наджелудочковый» означает, что проблема возникает в верхних камерах (предсердиях) сердца.
      • «Тахикардия» означает аномально частый сердечный ритм.

      Что происходит

      Когда сердце бьется нормально, его мышечные стенки сокращаются (напрягаются и сжимаются), чтобы вытолкнуть кровь наружу и вокруг тела. Затем они расслабляются, чтобы сердце могло снова наполниться кровью. Этот процесс повторяется для каждого удара сердца.

      При СВТ сердечная мышца сокращается так быстро, что не может расслабиться между сокращениями. Это уменьшает количество крови, перекачиваемой по телу, что может вызвать головокружение и одышку.

      Обычно вы чувствуете учащенное сердцебиение (заметное сердцебиение) и учащенный пульс.

      Почему это происходит

      СВТ вызывается аномальными электрическими импульсами, которые внезапно возникают в верхних камерах сердца (предсердиях). Эти импульсы преобладают над естественным ритмом вашего сердца.

      Эти спонтанные импульсы часто возникают из-за короткого замыкания в электрической системе вашего сердца. Короткое замыкание заставляет электрический сигнал непрерывно перемещаться по кругу. Каждый раз, когда сигнал замыкает цепь, импульс распространяется на остальную часть вашего сердца, заставляя его учащенно биться.

      Атаки SVT часто происходят без видимой причины. Однако они могут быть вызваны изменением позы, физической нагрузкой, эмоциональным расстройством, кофе или алкоголем.

      Кто болеет

      СВТ может возникнуть у любого человека в любом возрасте, но часто впервые возникает у детей или молодых людей.

      Outlook

      В подавляющем большинстве случаев приступы СВТ безвредны, длятся недолго и проходят самостоятельно без лечения.

      При необходимости СВТ можно лечить препаратами, корректирующими аномальную частоту сердечных сокращений. Его также можно навсегда вылечить с помощью очень эффективной хирургической процедуры, называемой катетерной абляцией, которая прерывает аномальные электрические цепи.

      Симптомы суправентрикулярной тахикардии

      Если у вас суправентрикулярная тахикардия (СВТ), вы обычно чувствуете учащенное сердцебиение в груди или горле и очень быстрый пульс (140–180 ударов в минуту).

      Вы также можете почувствовать:

      • боль в груди
      • головокружение
      • головокружение
      • усталость (усталость)
      • одышка

      В редких случаях вы можете потерять сознание из-за падения артериального давления.

      Как долго длятся симптомы?

      Симптомы СВТ могут длиться секунды, минуты, часы или (в редких случаях) дни.

      Они могут возникать регулярно, несколько раз в день, или очень редко, один или два раза в год.

      Чем она отличается от мерцательной аритмии?

      СВТ характеризуется быстрым, регулярным сердечным ритмом, тогда как фибрилляция предсердий характеризуется быстрым, но нерегулярным сердечным ритмом («трепетание»)

      Подробнее о фибрилляции предсердий

      Причины наджелудочковой тахикардии

      Эпизод суправентрикулярной тахикардии (СВТ) возникает, когда в верхних камерах сердца внезапно возникают аномальные электрические импульсы, которые преобладают над естественным ритмом сердца.

      СВТ иногда называют пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (ПСВТ). Пароксизм означает внезапное временное нарушение сердечного ритма.

      ПСВТ обычно вызывается коротким замыканием в электрической системе сердца, в результате чего электрический сигнал быстро и непрерывно распространяется по кругу, заставляя сердце биться каждый раз, когда оно замыкает цепь.

      Другой тип СВТ называется синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, при котором возникает аномальное электрическое соединение между предсердиями (верхние камеры сердца) и желудочками (нижние камеры сердца). Люди с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта рождаются с тяжем дополнительной мышечной ткани между этими камерами. Это приводит к короткому замыканию, которое вызывает учащенное сердцебиение.

      Триггеры СВТ

      СВТ обычно вызываются дополнительными сердечными сокращениями (эктопическими сокращениями), которые встречаются у всех нас, но также могут быть вызваны:

      • некоторые лекарства, в том числе лекарства от астмы, растительные добавки и средства от простуды
      • употребление большого количества кофеина или алкоголя
      • стресс или эмоциональное расстройство
      • изменение позы
      • курить много сигарет

      Принцип работы сердца

      Сердце состоит из двух верхних камер (левого и правого предсердий) и двух нижних камер (левого и правого желудочков).

      Стенки предсердий и желудочков состоят из мышц. Сердцебиение происходит, когда эта мышца внезапно сокращается (напрягается), так что камеры становятся меньше и кровь внутри выдавливается.

      Контроль над сердцебиением начинается с небольшого скопления клеток в правом предсердии, называемого синоатриальным узлом (естественный водитель ритма сердца). Это посылает электрические импульсы через предсердную мышцу к другому скоплению клеток, называемому атриовентрикулярным (АВ) узлом, расположенному между предсердиями и желудочками. Затем импульс продолжается через АВ-узел вниз по волокнам, проводящим импульс в мышцу желудочков.

      АВ-узел определяет скорость сокращения желудочков. Пульс, ощущаемый на запястье, обусловлен сокращением желудочков.

      Диагностика наджелудочковой тахикардии

      Если врач общей практики подозревает, что у вас наджелудочковая тахикардия (СВТ), он может попросить вас сделать электрокардиограмму и направить вас к кардиологу.

      Электрокардиограмма (ЭКГ) — это тест, который регистрирует ритм и электрическую активность вашего сердца.

      Маленькие наклейки (электроды) прикрепляются к вашим рукам, ногам и груди и подключаются с помощью проводов к аппарату ЭКГ.

      Каждый раз, когда ваше сердце бьется, оно производит крошечные электрические сигналы. Аппарат ЭКГ записывает эти сигналы на бумагу. Ваш сердечный ритм во время СВТ может достигать 250 ударов в минуту, но обычно составляет от 140 до 180.

      ЭКГ обычно делают в больнице или в кабинете врача общей практики. Это занимает около пяти минут и безболезненно.

      Если вам удастся пройти тест во время приступа СВТ, ЭКГ зафиксирует аномальную частоту сердечных сокращений. Затем может быть подтвержден диагноз СВТ (и исключены другие состояния).

      Однако может быть сложно отразить атаку. Поэтому ваш врач может попросить вас носить небольшой портативный монитор для электрокардиограммы, который будет записывать частоту сердечных сокращений либо непрерывно в течение 24 часов, либо когда вы его включаете (в начале приступа).

      Дополнительные тесты

      После подтверждения эпизодов СВТ могут быть проведены дополнительные тесты. Они направлены на определение точного местоположения в сердце, которое вызывает эпизоды СВТ.

      Например, вас могут попросить принять участие в электрофизиологическом исследовании, проводимом под седацией, в ходе которого врачи проводят электроды (мягкие гибкие провода) через вену на ноге к сердцу. Эти электроды измеряют электрические сигналы в вашем сердце и позволяют врачам определить, откуда исходят аномальные сигналы.

      Лечение наджелудочковой тахикардии

      Во многих случаях симптомы наджелудочковой тахикардии (СВТ) быстро купируются и лечение не требуется.

      Если необходимо лечение, вам придется лечь в больницу. Лечение СВТ не может быть назначено до тех пор, пока ваш диагноз не будет подтвержден электрокардиограммой (ЭКГ).

      Лекарство

      Если симптомы сохраняются в течение длительного времени или являются тяжелыми, в вену можно ввести лекарство, обычно аденозин, которое блокирует аномальные электрические импульсы в сердце.

      Когда аденозин не рекомендуется — например, если у вас астма — вместо него можно сделать инъекцию верапамила.

      Также могут быть назначены лекарства для предотвращения дальнейших эпизодов СВТ. Сюда входят:

      • дигоксин
      • верапамил
      • бета-блокаторы, замедляющие электрические импульсы в сердце

      Электрошоковая терапия

      Электрошоковая терапия (называемая кардиоверсией) иногда используется для остановки эпизода СВТ. Устройство, называемое дефибриллятором, подает электрический ток на вашу грудь. Обычно это делается под общим наркозом (вас усыпляют).

      Катетерная абляция

      Катетерная абляция — чрезвычайно эффективная процедура, при которой в сердце остаются небольшие рубцы, блокирующие электрический сигнал, проходящий по аномальной электрической цепи. Это предотвращает дальнейшие эпизоды СВТ.

      Катетер (тонкая мягкая проволока) проводится через одну из вен в сердце, где регистрируется электрическая активность. Когда точное положение контура найдено, либо тепло, генерируемое электрическим током, либо холод (криоаблация) передается на кончик катетера, чтобы разрушить небольшую массу мышцы, оставив небольшой рубец.