Цена пистолет тт травмат: Травматический пистолет ТТ Тень 28 купить с гарантией качества у официального представителя в Москве.

ТТ-Т травматический пистолет под патрон 10х28, обзор ствола оружия с техническими характеристиками, лучший травмат, отзывы владельцев

Чудесной весенней порой 2011 года покупатели впервые на прилавках оружейных магазинов обнаружили новое травматическое оружие, которое получилось название ТТ-Т. Данное оружие было сделано на основе популярного боевого ТТ, именно поэтому люди далеко не сразу решились покупать новую травматику на этой базе, так как были в курсе печальных попыток из прошлого адаптировать ТТ под травматические заряды. На деле же оказалось, что получился сносный травматический пистолет, который обошёл по своим характеристикам многие популярные модели.

Содержание

Производить данный порт начала компания АКБС. Сделать данное орудие успешным позволила изобретательность конструкторов, которые внесли минимум изменений в оригинальные механизмы ТТ. Травматический пистолет ТТ-Т имеет отличное качество и высокую надёжность за счёт того, что здесь установлено минимальное количество комплектующих, которые производились специально для него с нуля.

Можно сказать, что здесь всё осталось без каких-либо существенных изменений. Конечно же, из-за перевода оружия на травматические патроны, конструкторам не удалось сохранить оригинальную схему работы автоматики. Здесь затвор работает в свободном режиме, который, в принципе, встречается во всех моделях травматического орудия. К такому шагу разработчики прибегли из-за того, что используемые патроны 10х28Т не могут обеспечивать такую же мощность, как боевые заряды, которая необходима для корректной работы родной автоматики.

Конструкторы нашли из этой ситуации грамотный выход, чтобы не вносить серьёзные изменения в конструкция пистолета ТТ-Т. На затворе были удалены все упоры, на стволе они были оставлены, а сам ствол жёстко скрепили с рамкой оружия.

Что касается безопасности этого орудия при регулярном ношении, в первую очередь, нужно помнить о том, что оно переняло на себя все недостатки своей базы ТТ. Предохранитель здесь отсутствует полностью, его место занял предохранительный взвод курка, который не сможет защитить владельца от случайно выстрела в случае какого-либо падения.

Также нужно помнить, что пистолет ТТ-Т — это не новое оружие, оно просто сделано на основе старого, при этом, практически, все оригинальные запчасти были сохранены. Ударно-спусковой механизм уже имеет износ, что увеличивает вероятность случайного выстрела. По этой причине носить такое оружие не только запрещено заряженным на законодательном уровне, но и небезопасно для самого стрелка, о чём нужно помнить в первую очередь.

Основная привлекательность данного орудия заключается не только в его надёжности, которую он перенял от своей основы, но и то, что он обладает большой исторической ценностью. Так как клеймы при переделывании оружия в травматику с корпуса не убираются, по ним можно определить, какую жизнь пережил пистолет, в каких местах побывал и многое другое. По сути, это не просто пистолет для гражданской самообороны, а целый кусочек истории.

АКБС занимались переделкой ТТ производства 1933 года, но сейчас, когда вышел закон, запрещающий переделывать боевое оружие в травматическое, будущее этой линейки неясно. Однако их продажа запрещена не было, поэтому их до сих пор можно найти в оружейных магазинах или приобрести у кого-нибудь с рук.

Возможно, в будущем АКБС возродят травматический пистолет ТТ-Т, придумав его заново, с нуля, но чтобы он соответствовал своему прародителю ТТ. Но, как ни крути, это уже будет совершенно новый, уникальный травматический пистолет.

Конструкция ствола ТТ-Т

В нашем обзоре не обойдётся без разговора о стволе травматического орудия, потому что здесь он удостоен отдельного внимания. Дело в том, что, как правило, при переделывании боевого пистолета в травматический, вместо оригинального ствола устанавливается какая-либо трубка нужного диаметра, то есть оригинальный ствол полностью заменяется. Травматический пистолет ТТ-Т стал первым в своём роде, где был оставлен оригинальный ствол, рассчитанный на использование боевых зарядов.

Конечно, без каких-либо изменений тут не обошлось, иначе бы оружие попросту не прошло бы нужную сертификацию. Для этого прямо перед патронником был установлен специальный штифт, который перекрывает на третью часть канал ствола. Особенностью здесь является близкое расположение штифта к патроннику. Так как пуля при выстреле ещё не успевает набрать скорость, на штифт идёт маленькая нагрузка, что снижает в разы возможность его поломки.

Нарезы из канал ствола также были убраны. Над этим конструкторы постарались и сделали всё настолько качественно, что повторная полировка канала ствола после покупки ТТ-Т не понадобится. Конечно, по собственному желанию можно провести полировку, но на стрельбу это никак не повлияет. Можно отметить лишь то, что пистолет ТТ-Т будет проще поддаваться чистке после использования.

Боеприпасы пистолета ТТ-Т

В обзоре мы не могли не упомянуть о патронах, которые используется при стрельбе в этом оружие. Здесь используются патроны 10х28Т, производством которых также занимается компания АКБС. В своё время они заменили устаревшие 10х22. Основным преимуществом данных зарядов считается то, что по длине гильзы они схожи с боевыми патронами 9х19. В будущем это может помочь значительно расширить количество версий данных зарядов.

У данных патронов есть целая история изменений. Изначально, они представляли собой заряд с далеко выступающим за пределы гильзы шариком-пулей. Такая конструкция иногда приводила к проблеме с подклиниванием во время перезарядки.

Чтобы исправить такой недостаток, в АКБС решили делать сильную вальцовку гильзы по краям. Таким образом, благодаря покатым краям, была исчерпана проблема с подачей патронов в патронник. Однако это привело к снижению характеристик зарядов и разрыву краёв гильзы.

В конечном итоге, конструкторы пришли к самому оптимальному варианту. Они решили вернуть старую конструкцию гильзы, а пулю поместить глубже в корпус патрона так, чтобы она не выступала за края. Таким образом, были решены проблемы с разрывом краёв гильзы и плохой подачей в патронник.

Что касается качества самих зарядов, то оно, как и остальная продукция компании АКБС, находится на высоком уровне. Пистолет ТТ-Т может получить увеличение мощности патронов 10х28Т, если это будет разрешено на законодательном уровне, так как их конструкция вполне позволяет это сделать. Кроме этого, увеличить мощность позволяет и ствол орудия, о котором говорилось выше, потому что он изначально предназначался для боевых зарядов.

Плюсы и минусы ТТ-Т

В этом обзоре мы расскажем о главных плюсах и минусах данного оружия, о которых должен знать каждый потенциальный покупатель. Что же он собой представляет как инструмент для самообороны, какими недостатками и преимуществами обладает?

В первую очередь, внешний вид. Да, по сути, этот пистолет является полной копией боевого ТТ. Но он был известен лишь в далёкие 90-е годы, когда мог быть у любого прохожего. Тогда он наводил страх и ужас на противников, сейчас же такого эффекта он не произведёт. Противник либо сразу поймёт, что это травматика, либо вообще подумает, что это макет. Поэтому в случае необходимости, придётся точно стрелять.

Качество стрельбы можно смело относить к плюсам этого оружия. Так как патроны 10х28Т обладают хорошими характеристиками, плюс они всегда безупречно производятся АКБС, вы можете быть уверены о высокой эффективности каждого попадания в цель.

Конечно, защитить противника смогут только несколько слоёв плотной зимней одежды.

К остальным плюсам можно отнести простоту в обслуживание, качественную работу всех механизмов, отличную надёжность.

К отрицательным моментам в обзорах относят весьма спорные моменты, за исключением одного. Самый главный минус — отсутствие нормально предохранителя. Без него невозможно ношение заряженного ТТ-Т, так как в случае падения он может случайно выстрелить. Произойти это может в людном месте, что приведёт к появлению пострадавшей стороны. Тогда не получится избежать проблем с законом. Отсутствие возможности зарядить пистолет заранее — существенный минус, так как для его владельца это может стать решающим моментом в случае неожиданного нападения.

Остальные минусы, которые будут в этом обзоре, можно назвать индивидуальным. Так, к ним относятся внушительные размеры пистолета. Конечно, он не огромный, но на фоне остальных травматических орудий для самообороны выделяется.

Человек с худощавым телосложением носить скрытно его не сможет, зато человек с, например, спортивным телом сможет делать это запросто. Также многие специалисты выделяют вес оружия, который также выделяется на фоне всей русской травматики. Но тут тоже всё сугубо индивидуально. При регулярном ношении через 2-3 недели вес пистолета никак не будет ощущаться.

Технические характеристики этого орудия следующие:

• Патроны 10х28Т;
• 195 миллиметров в длину;
• Длина ствола — 116 миллиметров;
• 130 миллиметров в высоту;
• 28 миллиметров в ширину;
• Вес разряженного орудия составляет 850 грамм;
• Магазин вмещает в себя 8 патронов.

Вывод о травматическом ТТ

В первую очередь, данный пистолет будет интерес любителям истории. В руки каждого может попасть некогда боевое орудие, которое, вполне вероятно, участвовало в войне.

Отличным средство для самообороны ТТ-Т будет для людей с крупным телосложением, которые не могут привыкнуть к маленьким травматическим пистолетам, которые им приходится разбирать и собирать чуть ли не под микроскопом. Это орудие отлично подходит для большой ладони.

В целом, подводя итог этого обзора, этот пистолет является хорошим орудием для самообороны для любого человека, если закрыть глаза на его размеры. Он прост в использовании, неприхотлив в обслуживании и надёжен. Кроме того, у него средняя цена, поэтому позволить его может себе любой желающий.

ТТ-Т пистолет травматический — отзывы, характеристики, ттх

Оружие самообороны: пистолет ТТ-Т

Пистолет ТТ-Т в настоящее время относится к огнестрельному оружию ограниченного поражения

Пистолет ТТ-Т является оружием самообороны, выполненным на базе боевых пистолетов Токарева, с учетом действовавших на момент его проектировки криминалистических требований. Основной целью при создании пистолета ТТ-Т являлось максимально возможное сохранение исторической ценности оружия в виде минимальных переделок и вмешательств в оригинальную конструкцию.

Данное обстоятельство позволяет считать ТТ-Т наиболее аутентичной резинострельной версией боевого пистолета ТТ. Пистолет ТТ-Т разработан компанией ООО ПКП АКБС, производителем является ОАО ЗИД. Пистолет ТТ-Т обладает кроме свойств оружия самообороны в некотором роде исторической ценностью — поверхность рамки и затвора-кожуха сохранена, нет шлифовки и нового воронения.

Данное оружие представляет собой самозарядный пистолет ТТ образца 1933 года, адаптированный для стрельбы патронами травматического действия 10×28, которые отлично себя показали в пистолетах Grand Power T12 и Steyr M-A1. Конструкция резинострельного пистолета ТТ-Т исключает использование его основных частей в боевом оружии. Автоматика пистолета ТТ-Т работает по схеме использования отдачи со свободным затвором. Боевые выступы на стволе сохранены, однако упоры на внутренней поверхности затвора-кожуха удалены. Ствол зафиксирован в затворе и является несъемным. Стволы пистолета ТТ-Т сходны по конструкции со стволами словацких пистолетов Grand Power T12 — в канале ствола, сразу за патронником, вверху, имеется одна перегородка-штифт, препятствующая стрельбе твердым предметом.

Снаружи ствола выполнены ослабляющие проточки.

Ударно-спусковой механизм куркового типа, одинарного действия, снабжен предохранительным взводом курка, повышающим безопасность в обращении с оружием. При постановке курка на предохранительный взвод блокируется так же и затвор-кожух. УСМ объединен в съемной колодке, которая при разборке оружия свободно отделяется от рамы для чистки и смазки. Боевая пружина размещена в курке, что сократило продольную ширину рукоятки. Направление подачи патрона из магазина в патронник в пистолете ТТ осуществляется направляющими поверхностями выступов колодки спускового механизма, что повышает надежность досылания, если загнутые верхние края боковых стенок горловины коробки магазина получили бы повреждения. На правой стороне рамы расположен рычаг затворной задержки, на левой размещена разрезная пружина затворной задержки, фиксирующая ее, и использующаяся для разборки оружия. Защелка магазина, находящаяся в основании спусковой скобы, с левой стороны рамы.

Прицельные приспособления состоят из нерегулируемой мушки, выполненной как часть затвора-кожуха и целика, закрепленного в пазе типа «ласточкин хвост» с возможностью внесения боковых поправок. Коробчатый магазин с однорядным расположением патронов в боковых стенках имеет отверстия для визуального определения их количества. Эти отверстия расположены в шахматном порядке, семь справа и шесть с лева. Угол наклона рукоятки составляет 105°. Щечки рукоятки пластиковые, с крупной насечкой. Щечки пистолетов раннего выпуска полностью рифленые. В 1935 году выпускались пистолеты с коричневыми щечками. Позднее, за исключением деревянных, изготавливались только черные щечки. На щечках более позднего выпуска, по центру, присутствует пятиконечная звезда со стилизованной надписью «СССР».

Крепление щечек рукоятки осуществляется при помощи закрепленных на них поворотных планок, упрощавших разборку. Пистолеты ТТ изготавливались из углеродистой стали, поверхности обрабатывались оксидированием. После войны, в 1946 году, еще раз было проведено усовершенствование технологии производства. Затвор-кожух модернизированного пистолета имеет рифленую насечку, вместо чередующихся крупных и мелких пазов, но в этом году еще выпускались пистолеты с крупной чередующейся насечкой. Всего с 1930 по 1953 гг. было выпущено около 1740000 пистолетов, из которых около 4700 – пистолеты образца 1930 года. В вооруженных силах СССР пистолет Токарева использовался вплоть до 1970-х годов.

Пистолет ТТ-Т, как и боевой пистолет Токарева, имеет малую ширину при отсутствии сильно выступающих деталей. Размещение УСМ в отдельном блоке намного облегчает уход за оружием и устраняет опасность утери мелких деталей. Простота в обращении обеспечивается УСМ одинарного действия, который является оптимальным для пистолетов, использующихся в реальных боевых действиях, так как имеет простейший принцип работы и устройства. Однако есть и ряд достаточно существенных недостатков. Постоянное напряжение боевой пружины при поставленном на предохранительный взвод курке ведет к ее постепенной осадке и сокращению живучести.

Слабая фиксация магазина защелкой приводит к его самопроизвольному выпадению. Присутствует возможность поломки шептала, в случае его сильного износа, при падении пистолета на курок, поставленный на предохранительный взвод, что влечет за собой самопроизвольный выстрел, если патрон находится в патроннике. Малый угол наклона рукоятки не обеспечивает точность «инстинктивного» прицеливания при стрельбе навскидку. Из-за пониженного качества стали, пистолеты ТТ производства военного времени без поломок выдерживали только 700 — 800 выстрелов.

Для обеспечения надежной работы оружия необходимо хранить пистолет со спущенным курком и без патрона в патроннике, заменить пружину защелки магазина на более сильную, а при разборке, перед отделением затворной задержки необходимо сначала отделить направляющую втулку ствола и разгрузить этим возвратную пружину, что продлевает срок ее службы. Наиболее надежными и имеющими наилучшее качество изготовления считаются пистолеты Токарева, выпускавшиеся Ижевским механическим заводом с 1947 по 1953 гг.

, благодаря налаженности технологии производства и значительным снижением плана выпуска. Высоким качеством отличаются пистолеты ТТ выпускавшиеся на Тульском оружейном заводе до Великой Отечественной войны.

К сожалению, в резинострельных пистолетах ТТ-Т часто встречаются задержки в стрельбе в виде утыкания патрона при подаче и невыбросы гильзы с зажиманием ее между стенкой окна затвора-кожуха и стволом. При медленном досылании патрона в патронник, затвор-кожух останавливается не закрывшись, не дойдя около пяти миллиметров до крайнего переднего положения. Если владелец неаккуратно вкладывает свой ТТ-Т в кобуру, затвор-кожух немного сдвигается назад и остается в приоткрытом состоянии, а для его закрытия необходимо нажать на тыльную часть. Пистолет ТТ-Т не отличается ни точностью, ни кучностью стрельбы. При выстреле перегородка-штифт надрывает резиновые пули, либо вообще рвет их на две части. Обеспечивающий невозможность извлечения ствола из затвора-кожуха штифт расположен в очень заметном месте и вварен некачественно, к тому же пятно сварки просто закрашено черной краской, значительно отличающейся от цвета покрытия.

Плюс к этому, сам штифт сильно портит историческую ценность ТТ-Т. В итоге пистолет ТТ-Т представляет собой оружие для любителей военной истории и коллекционеров, имеющих желание и возможность добиться надежного функционирования купленного за немалые деньги пистолета. В качестве оружия самообороны пистолет ТТ-Т можно рекомендовать только после проведения ряда работ по отладке работы автоматики и надежного функционирования всех остальных узлов и механизмов пистолета. В настоящее время пистолет ТТ-Т сертифицирован как огнестрельное оружие ограниченного поражения.

Технические характеристики

Калибр: 10х28

Длинна оружия: 195 мм

Длина ствола: 116 мм

Высота оружия: 130 мм

Ширина оружия: 28 мм

Вес пистолета без патронов: 850 г.

Емкость магазина: 8 патронов

Травматическое оружие самообороны — оооп

Травматический пистолет в Украине. Цены на травматический пистолет на Prom.ua

Смывка Глухарь для травматических пистолетов

Доставка из г. Львов

55 грн

Купить

Все для охоты

Набор для чистки ствола пистолета травмата 9мм калибра JS

Доставка по Украине

659.26 грн

329.63 грн

Купить

Интернет магазин «Justprice»

Набор для чистки ствола пистолета травмата 9мм калибра RT

Доставка по Украине

645.03 грн

322.52 грн

Купить

Набор для чистки травматического пистолета 9мм

На складе в г. Киев

Доставка по Украине

325 грн

Купить

Воздушка интернет-магазин Киев Осокорки

Ватные палочки для чистки оружия BOOSTEADY, набор из 400 шт.

На складе в г. Борисполь

Доставка по Украине

899 грн

768 грн

Купить

Tactical Shop Ukraine

Товар для взрослых.
Вам есть 18 лет?

SARA Sports Усиленная Возвратная Пружина Травматический Пистолет Форт-12,14, 17, 18, 19 Под Усиленный Патрон

Доставка из г. Днепр

480 грн

Торговый Дом Оружия

Стартовый пистолет SUR 2608 (Black) Сигнальный пистолет SUR 2608 Шумовой пистолет SUR 2608

На складе в г. Киев

Доставка по Украине

2 350 грн

1 995 грн

Купить

Safari Kyiv

Набор для чистки пистолета тактический 16 шт

На складе в г. Киев

Доставка по Украине

1 402 — 1 433 грн

от 2 продавцов

1 433 грн

Купить

MyTorg

Набор для чистки ствола пистолета травмата 9мм калибра KR

Доставка по Украине

644.10 грн

322.05 грн

Купить

Интернет-Магазин Karamell

Стартовый пистолет Stalker M2906 Black Сигнальный пистолет Stalker M2906 Шумовой пистолет Stalker M2906

На складе в г. Киев

Доставка по Украине

3 495 грн

3 095 грн

Купить

Safari Kyiv

Стартовый пистолет SUR 2608 (Black) Сигнальный пистолет SUR 2608 Шумовой пистолет SUR 2608

На складе в г. Киев

Доставка по Украине

2 345 грн

1 995 грн

Купить

Стартовый пистолет Stalker 2918 Black Сигнальный пистолет Stalker 2918 Шумовой пистолет Stalker 2918

На складе в г. Киев

Доставка по Украине

3 995 грн

3 595 грн

Купить

Safari Kyiv

Стартовый пистолет Stalker 2914 Black Шумовой пистолет Stalker 2914 Сигнальный пистолет Stalker 2914

На складе в г. Киев

Доставка по Украине

3 495 грн

3 145 грн

Купить

Стартовый пистолет Stalker 2918 Khaki Сигнальный пистолет Stalker 2918 Шумовой пистолет Stalker 2918

На складе в г. Киев

Доставка по Украине

3 995 грн

3 595 грн

Купить

Safari Kyiv

Набор для чистки травматического пистолета 9мм

Доставка из г. Ровно

450 грн

Купить

Интернет-магазин «ВсеОпт»

Смотрите также

Кобура Форт 17 поясная Cordura 1000D чёрная 17501 MS

На складе

Доставка по Украине

290 грн

Купить

Master&Shot

Кобура Форт 17 поясная Cordura 1000D койот 17503 MS

На складе

Доставка по Украине

350 грн

Купить

Master&Shot

Стартовый пистолет Stalker 914 Black Шумовой пистолет Stalker 914 Сигнальный пистолет Stalker 914

На складе в г. Киев

Доставка по Украине

3 495 грн

3 045 грн

Купить

Кобура Форт-17 поясная (Cordura 1000D, чёрная)

На складе в г. Киев

Доставка по Украине

290 грн

Купить

Интернет-магазин SVAROG — все для активного отдыха!

Кобура Форт-17 поясная (Cordura 1000D, койот)

На складе в г. Киев

Доставка по Украине

350 грн

Купить

Интернет-магазин SVAROG — все для активного отдыха!

Стартовый пистолет Stalker 2914 (Black) Сигнальный пистолет Stalker 2914 Шумовой пистолет Stalker 2914

На складе в г. Киев

Доставка по Украине

3 495 грн

3 145 грн

Купить

Safari Kyiv

Набор для чистки нарезного оружия (пистолетный) кал. 9

Доставка по Украине

330 грн

Купить

Интернет-магазин «КИЇВСЬКІ ШОМПОЛИ»

Кобура Форт-17 поясная (Cordura 1000D, чёрная) SP

На складе

Доставка по Украине

290 грн

Купить

Интернет магазин Surprise. in.ua

Кобура Форт-17 поясная (Cordura 1000D, койот) SP

На складе

Доставка по Украине

350 грн

Купить

Интернет магазин Surprise.in.ua

Набор для чистки Київські Шомполи для пневматических пистолетов кал. 4.5 мм

На складе

Доставка по Украине

300 грн

Купить

XTARGET

Набор для чистки пистолета (травмата) 9 мм

На складе

Доставка по Украине

225 грн

200 грн

Купить

ПРЕСТИЖ

Набор для чистки Real Avid Gun Boss Universal Cleaning Kit

Доставка по Украине

1 970 грн

Купить

Ukrainian Tactical Group LLC

Набор для чистки ствола пистолета травмата 9мм калибра

На складе в г. Ровно

Доставка по Украине

по 240 грн

от 9 продавцов

240 грн

Купить

PROMRV

Набор для чистки травматического оружия (вишер, ПВХ упаковка)

На складе в г. Киев

Доставка по Украине

290 — 400 грн

от 2 продавцов

290 грн

Купить

Воздушка интернет-магазин Киев Осокорки

Инъекционное повреждение руки под высоким давлением: травма, которую часто недооценивают: клинический случай с изучением литературы

Стратегии Trauma Limb Reconstr. 2008 апрель; 3(1): 27–33.

Опубликовано в Интернете 2 февраля 2008 г. doi: 10.1007/s11751-008-0029-9

^и

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

(травмы смазочным пистолетом, раны из пистолета с краской, пистолетом под давлением в жюри) скрывается за небольшим и часто безболезненным точечным поражением кожи на пальце или кисти. Эти виды повреждений требуют оперативного оперативного вмешательства с хирургической санацией всех ишемизированных тканей. Необходимо всегда исключать возможность общей интоксикации жидкостью. Послеоперационная интенсивная физиотерапия необходима для окончательной функции руки. Начальный доброкачественный аспект часто вызывает задержку адекватного лечения, в то время как возможность подкожного повреждения постоянно увеличивается. Из-за этой задержки повышается вероятность постоянного снижения функциональности руки или ампутации пальца. На тяжесть и обширность подкожных повреждений влияет не только латентный период до адекватного лечения, но и характер вводимой жидкости, давление, объем и место инъекции. Все эти факторы влияют на функциональный результат пациента.

Ключевые слова: Инъекционные травмы, Рука, Травмы высокого давления, Управление, Функция

Несмотря на многократное промышленное использование пистолетов высокого давления, инъекционные травмы кисти встречаются редко. В среднем 1/600 травм рук включают инъекционную травму под высоким давлением. Крупные хирургические центры кисти проводят в среднем от 1 до 4 инъекционных процедур каждый год [1]. Эти поражения, как правило, недооцениваются из-за первоначальных минимальных жалоб пациента и клинического аспекта небольшого размера поражения кожи [2, 3]. Обычно это касается мужчин, и несчастный случай происходит в основном во время работы. Средний возраст пациентов с инъекционной травмой составляет около 36 лет. Чаще всего это касается неведущей руки [4] и обстоятельств аварии, как правило, при очистке аппарата или при протечке одной из труб. При обычном сильном сдавливании введение инородного тела в кисть руки приводит к тяжелым, а иногда и катастрофическим последствиям, связанным с тампонадным эффектом, возникающим от силы сжатия, количества вводимого материала и последующего излияния отечной жидкости, вызванного химическим раздражением этих органов. веществ в тканях [5]. Частота ампутаций при этих травмах без адекватного лечения составляет до 30–48% [2]. Важность быстрого и адекватного лечения такой травмы обсуждается в этой статье с помощью истории болезни. Также результаты сравниваются с данными литературы [2, 3, 6–8].

33-летний маляр-правша случайно ввел краску на масляной основе из пистолета в указательный палец левой руки. Его немедленно направили в специализированный ручной центр.

Состав краски был указан для оценки риска системной интоксикации. Также в отделении неотложной помощи была проведена профилактика столбняка. Клиническое обследование показало только небольшой входной порт на уровне ладонной МП указательного пальца (MCP II) (рис. а). Наблюдалось снижение капиллярного наполнения и повышенная чувствительность руки. На рентгенограмме левой руки обнаружено большое количество рентгеноконтрастного материала на дорсальной стороне от сустава MCP II до сустава DIP II и от входного порта до уровня запястного канала (рис. b, c). . Решено провести хирургическую ревизию под жгутом и общей анестезией. Произведен ладонный разрез от ММБК по кожной складке мышцы тенара. Впоследствии краска была удалена, и была проведена санация всей ишемизированной ткани с последующей полной синовэктомией, микрохирургическим невролизом и артериолизисом второго пальца и открытым запястным каналом (рис.  d–f). Посредством второго прямого дорсального доступа, начиная с P1 и поднимаясь до уровня MP, удалялась окраска вокруг сухожилий разгибателей II пальца (рис. ж, з). Отсасывающий дренаж был установлен перед первичным закрытием раны.

Открыть в отдельном окне

Инъекция высокого давления у 33-летнего промышленного маляра. a Клиническая картина при поступлении: мелкий точечный очаг на коже ладоней на II уровне левой ПФК. b Рентгенограмма левой руки с рентгеноплотной жидкостью на MCP II и в косой проекции ладони. c Рентгенограмма левой кисти с рентгеноплотной жидкостью на MCP II и в тыльно-ладонной проекции ладони. d Клинический аспект интраоперационно: планирование разреза. e Клинический аспект интраоперационно: осмотр и санация краски и некротических тканей на ладонной стороне. f Клинический аспект интраоперационно: иссеченная ткань. г Клинический аспект интраоперационно: планирование дорсального разреза. h Клинический аспект интраоперационно: исследование дорсальной стороны. и Клинический аспект через 3 года после операции: полное сгибание пальцев. j Клинический аспект через 3 года после операции: полное разгибание пальцев ( подошвенный вид ). k Клинический аспект Через 3 года после операции: полное разгибание пальцев (, вид сбоку )

После операции рука была помещена на ладонную шину во внутреннем плюсовом положении. Пациент получал антибиотики внутривенно в течение 5 дней. Отмечалось хорошее первичное заживление раны. Сразу же пациент должен был начать с пассивной физиотерапии кисти, а через три недели после операции он мог перейти на интенсивные физиотерапевтические тренировки в течение примерно 6–12 месяцев.

Через год после травмы пациент был повторно обследован с особым вниманием к васкуляризации, чувствительности, диапазону активных и пассивных движений и социальной реинтеграции. Васкуляризация кисти не показала изменений в покое и на работе по сравнению с нормальными условиями, однако при воздействии холода возникали побледнение кожи, а также повышенная чувствительность и дисфункция. Статическая двухточечная дискриминация составила 4 мм для N3 и N4. Был полный активный и пассивный диапазон движений пальца и кисти. На ладонной стороне был мягкий рубец, на тыльной стороне кисти небольшой гипертрофический рубец. Через 3 года после операции пациент был повторно обследован. Сохранялась повышенная чувствительность к воздействию холода, а также жалобы Рейно. Между тем больной сменил профессию из-за жалоб. Он также перестал участвовать в соревнованиях по горным велосипедам из-за боли, вызванной повторяющимися движениями по неровностям. Гипертрофический рубец на тыльной стороне пальца исчез. Как максимальная сила захвата, так и сила щипка левой руки немного уменьшились. Не было никаких изменений в отношении статической и динамической двухточечной дискриминации на индексном уровне (рис. i–k).

Травмы от инъекций под высоким давлением в основном возникают у промышленных рабочих. В большинстве случаев местом инъекции является рука. В основном это касается недоминантной руки [4, 7–9], хотя в исследовании Wieder et al. [10] 13 из 25 инъекций были сделаны в доминирующую руку. Более 50% инъекций приходится на указательный палец. Второй наиболее затронутой областью является большой палец, и только 10% инъекций приходится на ладонь руки или в другое место [10].

Нельзя недооценивать последствия для функции руки. Поэтому необходимо уделять не только адекватное лечение, но и достаточное внимание профилактике таких травм рук. Профилактика означает хорошее обучение безопасному использованию пистолетов высокого давления, регулярный функциональный контроль и контроль компонентов, ношение защитной одежды и информирование о серьезности травмы руки под высоким давлением [2, 3, 6, 11, 12]. .

Патофизиология

Существует несколько механизмов, ответственных за необратимое повреждение тканей:

Во-первых, важную роль играет давление. В литературе оно варьируется от 40 до 800 бар [10, 16]. Давления в 7 бар уже достаточно, чтобы проникнуть в кожу. При более высоких давлениях не требуется прямого контакта с кожей для инфильтрации подкожных тканей [13]. Вводимая жидкость распространяется по сосудисто-нервным пучкам через места с наименьшим сопротивлением [17]. Это вызывает травматическое рассечение пальца и сдавление сосудисто-нервных пучков с сосудистыми спазмами, ишемией тканей и тромбозом, как следствие. Если растяжение тканей, вызванное самой жидкостью, а также отеком и отеком, создает повышение давления, превышающее гидростатическое давление, тканевая перфузия будет ограничена, как при компартмент-синдроме.

Во-вторых, химическое повреждение самой жидкостью. Некоторые жидкости обладают цитолитическими свойствами и могут вызывать деструкцию тканей, некроз и интенсивные воспалительные реакции. Вокруг тканей возникает фиброз, что может привести к сильному ограничению функции кисти [5, 7, 10, 16].

Последним фактором, играющим роль в обширном разрушении тканей, является инфекция. Это может произойти в первую очередь во время инъекции, но чаще возникает вторичная инфекция. Ишемия и некроз облегчают эту вторичную инфекцию [7, 17]. Показано применение антибиотиков, которые должны воздействовать как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы [4]. Применение кортикостероидов не влияет на наличие инфекции и не влияет на частоту ампутаций [2].

Симптомы

Первоначально жалобы минимальны. Преимущественно имеется только небольшое точечное поражение кожи. Через несколько часов появляется отек, боль, нарушение функции и чувствительности. Наконец, происходит дисфункция перфузии. Первоначально легкие симптомы приводят к задержке лечения, поэтому подкожные повреждения могут распространяться, увеличивая вероятность необратимых осложнений и ампутации. В среднем пациенты обращаются к врачу только через 9 ч. Жидкость может повредить мягкие ткани и распространиться на соседние структуры. Когда инъекция происходит в розовый или мизинец, жидкость может растекаться по синовиальным рукавам, как при V-флегмоне [9]. , 13].

В литературе описаны редкие случаи. У больного после введения воздуха в гипотенар развился пневмомедиастинум [13, 14]. Приводятся также некоторые редкие извращения гранулем, являющиеся следствием инъекционного повреждения под высоким давлением в результате интенсивной воспалительной реакции, при плоскоклеточном раке [13, 15].

Факторы, влияющие на прогноз

Факторы, влияющие на прогноз конечной функции кисти, в основном обусловлены обстоятельствами несчастного случая:

• Первым фактором является природа нагнетаемой жидкости. Инъекции с водой, воздухом или небольшими количествами ветеринарной вакцины наносят лишь небольшой ущерб и часто дают хороший результат даже без хирургического вмешательства [2, 12, 10, 19]. Краски и растворители являются более раздражающими веществами и обладают большими цитолитическими свойствами, чем вода, некоторые масла или смазки. По этой причине они также имеют худший исход, чем другие жидкости [17, 19, 20]. Растворители имеют меньшую вязкость по сравнению с красками и, как следствие, более быстрое распределение по тканям [21]. Дальнейшее различие может быть сделано в зависимости от типа краски. Краски на основе уайт-спирита вызывают повреждение путем распада клеточных мембран, краски на масляной основе вызывают интенсивные воспалительные реакции, а латексные краски на водной основе менее разрушительны (рис. ).

  Открыть в отдельном окне

  Алгоритм лечения инъекционных травм высокого давления на основе характера жидкости

• Вторым важным фактором, определяющим исход у пациентов, является давление выброса пистолета. Впрыск под низким давлением вызывает меньше повреждений, чем впрыск под высоким давлением. Именно поэтому уколы с ветеринарными вакцинами в целом дают меньше вреда, чем другие уколы.

• Третьим фактором, определяющим серьезность травмы, является ее объем. Большее количество вводимой жидкости вызывает более высокое давление в тканях и, следовательно, больший риск сдавления сосудисто-нервных пучков и ишемии тканей.

• Четвертым важным фактором является место инъекции, особенно в случае больших объемов. Ладонь руки имеет большую способность расширения, чем верхняя часть пальца. Таким образом, инъекция одинакового количества жидкости в оба места приводит к более быстрому развитию компартмент-синдрома в верхней части пальца по сравнению с ладонью [16, 20]. Внутреннее распространение инъецируемого материала зависит от различной прочности встречающихся тканей и может продолжаться до тех пор, пока не будут достигнуты устойчивые структуры. Место инъекции определяет, может ли жидкость проникнуть в само сухожильное влагалище или нет. Влагалища сгибателей неоднородны по консистенции. С-образные шкивы, лежащие над межфаланговыми суставами, гибкие и тонкие. Они позволяют инъецируемому материалу проникать в сухожильное влагалище и окружающую среду с меньшей вероятностью функционального исхода. С другой стороны, А-блоки представляют собой жесткие и волокнистые структуры, лежащие поверх центров фаланг и вызывающие отклонение и латеральное распространение введенного материала в поверхностных тканях, окружающих палец. Будет усиливаться только кожный некроз [21].

• Пятый и единственный фактор, на который может рассчитывать врач или пациент, это латентный период между несчастным случаем и назначением адекватного лечения. Ряд авторов считают это наиболее важным прогностически влияющим фактором [2, 3, 6, 12]. Среди прочего, риск ампутации увеличивается с задержкой во времени. В некоторых исследованиях сообщается о временном пределе в 10 часов, при котором риск ампутации сильно повышается. Другие исследования не показали существенной разницы в прогнозе, если пациент получает лечение в течение первых 24 часов [13,20]. Старк и др. [22] пришли к выводу, что у пациентов, перенесших декомпрессию в течение первых 10 часов, был лучший результат. Пинто и др. показали также, что чем дольше латентный период до адекватного лечения, тем выше риск ампутации. Они были вынуждены выполнить ампутацию только тогда, когда пациент поступил в отделение неотложной помощи более чем через 72 часа [8]. По данным Christodoulou et al. этот фактор времени не всегда является самой важной переменной. Они заявляют, что на окончательный прогноз влияют различные факторы, и прогноз пациентов с инъекцией под очень высоким давлением и с очень токсичным материалом такой же плохой, как и у тех людей, которые лечатся менее пагубной инъекцией только через 10 часов. 19].

Лечение

В первую очередь необходимо собрать информацию о характере жидкости, чтобы исключить общую интоксикацию. При необходимости контакт с антитоксическим центром может дать информацию об антидотуме. Необходимо следить за жизненно важными параметрами. Общие системные реакции, которые могут возникать, среди прочего, включают почечную недостаточность, интоксикацию свинцом, аллергические реакции и гемолиз. При инъекциях уайт-спирита или теребентина существует большая опасность интоксикации [16].

Большинство авторов согласны с тем, что только быстрая и широкая ревизия под общей анестезией или блокадой сплетения является подходящим лечением инъекционного повреждения высокого давления [2, 3]. Выталкивание жидкости наружу или выполнение разгрузочных надрезов для декомпрессии недостаточно для предотвращения дополнительного повреждения подкожной клетчатки. Кольцевой блокады пальца следует избегать из-за возможности дальнейшего сдавливания сосудов и спазма сосудов из-за дополнительного введенного объема [9, 13]. Весь инъецированный материал и некротические вещества должны быть удалены с последующей промывкой физиологическим раствором. Использование растворителя для удаления жидкости не является решением проблемы, так как большинство растворителей сами по себе обладают цитолитическими свойствами и могут вызвать дополнительное повреждение слабых тканей. Процедуру проводят под жгутом, но без использования повязки Эсмарха для обескровливания руки во избежание дальнейшего растекания инъекционного материала по сухожильным влагалищам и сосудисто-нервным пучкам [13, 15]. Должна быть оптимизация васкуляризации инъецированной руки. Поэтому применение льда для уменьшения отека не рекомендуется (таблица). Регионарная анестезия звездчатого ганглия и плечевого сплетения вызывает анальгезию и вазодилатацию периферических артерий за счет угнетения симпатического тонуса [23]. Если при поступлении в отделение неотложной помощи уже имеется потеря чувствительности и плохая васкуляризация, с пациентом необходимо обсудить немедленную ампутацию [16]. Часто возникает необходимость в нескольких санациях или реконструкции кожными трансплантатами, местными или свободными лоскутами [8, 24]. Иногда предпочтение отдается технике открытой раны с регулярным спасением раны [8]. С помощью этой техники Пинто и соавт. имел только риск ампутации 16%, что намного ниже, чем риск ампутации, описанный в других статьях [2, 3, 12]. Они применяли такую ​​же широкую ревизию и санацию с оставлением раны открытой и регулярной санации в сочетании с ранним интенсивным физиотерапевтическим лечением во всех случаях [8].

Table 1

Do nots in high pressure injection injuries

• Exploration under ring block of the finger

• Using of the Esmarch bandage

• Removing the material with a solvent

• Выталкивание жидкости наружу или выполнение облегчающих разрезов для декомпрессии

• Применение льда для уменьшения отека

Открыть в отдельном окне

В исследовании Wong et al. Инъекционные травмы были разделены на легкие, средние и серьезные случаи в зависимости от характера жидкости, латентного времени до адекватного лечения и клинического сосудисто-нервного статуса по прибытии. Легкие травмы можно лечить консервативно с помощью антибиотиков широкого спектра действия, профилактики столбняка и наблюдения за сосудисто-нервным состоянием пальцев. Больным с травмами средней и тяжелой степени тяжести выполняли немедленную хирургическую ревизию и декомпрессию с широкой санацией в сочетании с антибиотиками и профилактикой столбняка. Шесть из семи легких травм хорошо поддавались консервативной терапии. Тем не менее один все еще нуждался в хирургическом исследовании. Хорошие результаты были у 16 ​​пациентов с травмой средней степени тяжести. В трех из пяти серьезных травм от инъекций под высоким давлением ампутации избежать не удалось. Два других показали хорошие результаты [24].

Рентгенологическое исследование перед операцией может показать количество и распределение рентгеноконтрастных жидкостей. Распределение рентгенопрозрачных веществ иногда можно выявить на рентгенограммах при подкожной эмфиземе [7]. При поступлении в стационар необходимо провести профилактику столбняка и антибиотикопрофилактику в виде цефалоспорина 3е поколения. В литературе существуют разногласия относительно использования кортикостероидов при травмах, вызванных инъекцией высокого давления. Имеются теоретические данные о применении кортикостероидов в случае интенсивных воспалительных реакций и при поздних проявлениях с диффузным отеком и эритемой. Кортикостероиды могут предотвратить острую реакцию на странную жидкость и функциональные последствия [15]. В исследовании Льюиса и соавт. все пациенты получали 100 мг гидрокортизона/6 ч внутривенно, а затем 25 мг преднизолона/24 ч перорально при уменьшении концентрации с целью прекращения в течение 3–5 дней. [16] Другие авторы не рекомендуют использование кортикостероидов из-за возможных недостатков. Кортикостероиды угнетают реакцию лейкоцитов и повышают риск инфекции. Вероятность инфицирования больше увеличивается в некротизированных тканях и сниженной васкуляризации [24, 25]. Однако недавний обзор литературы [2] показывает, что применение кортикостероидов не влияет на наличие инфекции и не влияет на частоту ампутаций [2].

В послеоперационном периоде пациент получает ладонную шину. Очень важно сразу же начать с физиотерапии, чтобы максимально улучшить функцию руки. В первые три недели пациенты получают только активную и пассивную мобилизацию пальцев. Через три недели они могут начать с интенсивной физиотерапевтической схемы на срок от 6 до 12 месяцев.

Исход

Результат после инъекции высокого давления часто бывает неутешительным, даже после немедленного адекватного лечения. Пациент должен быть заранее проинформирован о возможных ограничениях функции кисти и возможности ампутации пальца. Риск ампутации оценивается в 16–55%. С растворителями она достигает 50–80 % [12, 13, 16]. Когда уже есть нарушения васкуляризации при первом осмотре или когда давление было выше 490 бар риск ампутации достигает 100% [13]. Постоянными жалобами больного среди прочих являются гиперестезия, постоянные боли, непереносимость холода, контрактуры, снижение чувствительности. Ампутация и эстетические проблемы — два других осложнения. Только небольшой процент пациентов может возобновить свою первоначальную работу [10].

Инъекционные травмы кисти под высоким давлением характеризуются небольшим и точечным поражением кожи, но с тяжелым повреждением подкожных тканей. Первоначальная клиническая картина может ввести в заблуждение, в результате чего адекватное лечение часто откладывается. В первую очередь необходимо исключить интоксикацию, вызванную жидкостью. Хирургическое лечение должно проводиться под полной анестезией или блокадой сплетения. Необходимо немедленно провести широкое микрохирургическое исследование с полной санацией инородного тела и некротизированных тканей. При отсутствии немедленного вмешательства возникают дополнительные повреждения со снижением функциональности кисти. Часто уже нельзя избежать ампутации пальца. Длительная и интенсивная физиотерапия впоследствии положительно повлияет на результат функции руки. Поэтому очень важно информировать пользователей пистолетов высокого давления о серьезности таких травм и принимать профилактические меры.

1. Neal NC, Burke FD (1991) Инъекционные травмы под высоким давлением. Injury 22(6):467–470 [PubMed]

2. Hogan CJ, Ruland RT (2006) Инъекционные травмы верхней конечности под высоким давлением: обзор литературы. J Orthop Trauma 20(7):503–511 [PubMed]

3. Gonzalez R, Kasdan ML (2006) Инъекционные травмы руки под высоким давлением. Clin Occup Environ Med 5(2):407–411 [PubMed]

4. Sirio CA, Smith JS Jr, Graham WP 3rd (1989) Инъекционные травмы руки под высоким давлением. Обзор. Am Surg 55 (12): 714–718 [PubMed]

5. Lewis RC Jr (1985) Инъекции высокой компрессии в руку. Emerg Med Clin North Am 3(2):373–381 [PubMed]

6. Фиалков Дж.А., Фрайберг А. (1991) Травмы от инъекций высокого давления: обзор. J Emerg Med 9(5):367–371 [PubMed]

7. Moutet F, Chaussard C, Guinard D, Corcella D (1998) Injections à haute pression au niveau de la main. стр. 83–91. Monographie de la Société française de chirurgie de la main no. 25, Infections de la main

8. Пинто М., Туркула-Пинто Л., Куни В., Вуд М.; Б., Добинс Дж. (1993) Инъекционные травмы кисти под высоким давлением. Обзор 25 пациентов, леченных методом открытой раны. J Hand Surg [Am] 18(1):125–130 [PubMed]

9. Stoffelen D., De Smet L., Broos P (1994) Запоздалая диагностика травм пальца, вызванных инъекцией высокого давления. Описание случая и обзор литературы. Acta Orhop Belg 60:332–333 [PubMed]

10. Wieder A, Lapid O, Plakht Y, Sagi A (2006) A. Долгосрочное наблюдение за инъекционными травмами руки под высоким давлением. Plast Reconstr Surg 117 (1): 186–189[PubMed]

11. Харт Р., Смит Д., Хак А. (2006) Предотвращение травм руки инъекцией высокого давления. Am J Emerg Med 24(1):73–76 [PubMed]

12. Schnall SB, Mirzayan R (1999) Инъекционные травмы руки под высоким давлением. Hand Clin 15(2):245–248 [PubMed]

13. Tempelman T, Borg D, Kon M (2004) Verwonding van de hand door een hogedrukspuit: vaak grote onderhuidse schade. Ned Tijdschr Geneeskd 148(47):2334–2338 [PubMed]

14. Temple C, Richards RS, Dawson WB (2000) Пневмомедиастинум после инъекционного повреждения руки. Энн Пласт Сург 45: 64–66 [PubMed]

15. Mizani M, Weber B (2000) Инъекционная травма руки под высоким давлением. Вероятность катастрофических результатов. Postgrad Med 108(1):183–185–189–190 [PubMed]

16. Льюис Х., Кларк П., Книфси Б., Бреннен М. (1998) 10-летний обзор травм руки, вызванных инъекцией высокого давления. J Hand Surg [Br] 23B(4):479–481 [PubMed]

17. Valentino M, Rapisarda V, Fenga C (2003) Травмы рук из-за устройств впрыска под высоким давлением для окраски на верфях: обстоятельства, управление и результат у двенадцати пациентов. Am J Ind Med 43 (5): 539–542 [PubMed]

18. Mirzayan R, Schnall SB, Chon JH, Holtom PD, Patzakis MJ, Stevanovic MV (2001) Результаты посева и частота ампутаций при травмах руки, нанесенных краскопультом под высоким давлением. Orthopedics 24(6):587–589 [PubMed]

19. Christtodoulou L, Melikyan E, Woodbridge S, Burke F (2001) Функциональный результат инъекционных травм руки под высоким давлением. J Trauma 50(4):717–720 [PubMed]

20. Obert L, Lepage D, Jeunet D, Gereard P, Garbuio P, Tropet Y (2002) Traumatisme de la main par инъекции sous pression: Spécificité lésionnelle de l ‘Huile Industrielle. Чир Майн 21(6):43–49[PubMed]

21. Vasilevski D, Noorbergen M, Depierreux M, Lafontaine M (2000) Инъекционные травмы руки под высоким давлением. Am J Emerg Med 18(7):820–824 [PubMed]

22. Stark HH, Asworth CR, Boyes JH (1967) Травмы руки, нанесенные пистолетом. J Bone Joint Surg Am 49:637–647 [PubMed]

23. Beguin JM, Poilvache G, Van Meerbeeck J, de Coninck A (1985) Травмы рук, вызванные инъекцией под высоким давлением. Вклад местно-регионарной анестезии. Энн Чир Мейн 4 (1): 37–42 [PubMed]

24. Wong T, Ip F, Wu W (2005) Инъекционные травмы руки под высоким давлением у населения Китая. J Hand Surg [Br] 30(6):588–592 [PubMed]

25. Gutowski K, Chu J, Choi M, Friedman D (2003) Инъекционные травмы рук под высоким давлением, вызванные растворителями для химической чистки: отчеты о случаях, обзор литературы и рекомендации по лечению. Plast Reconstr Surg 111:174–177 [PubMed]

Травмы от пистолета для гвоздей • LITFL

Мистер Айвор Планк посетил отделение неотложной помощи на выходных, у него возникла болезненно сильная связь с дорогим куском плинтуса…

Травмы от гвоздезабивного пистолета:

Травмы от гвоздезабивного пистолета представляют собой серьезный профессиональный риск с потенциально смертельным исходом. Пистолеты для гвоздей были представлены как в промышленности, так и для широкой публики еще в 1959 году. Пистолеты для гвоздей также описываются как пистолеты для сжатия картриджей или инструменты с механическим приводом, и они используются для забивания гвоздей в дерево, сталь и каменную кладку.

• 75 % повреждений с помощью пистолета для гвоздей затрагивают мягкие ткани, остальные 25 % связаны с структурными повреждениями
  • Переломы, продольный разрыв или прокол сухожилия, проникновение в капсулу сустава и нейропраксия
• 65% травм от гвоздезабивных пистолетов приходится на руку (большинство травм от гвоздезабивных пистолетов приходится на недоминирующую сторону тела)
  • Другие распространенные места включают голову, шею, грудь, живот, позвоночник столба, спинного мозга и конечностей, были задокументированы в литературе, при этом сообщения о случаях летального исхода поступали спорадически.
• Травмы от гвоздезабивного пистолета обычно возникают из-за неправильного использования оператором и несоблюдения требований охраны труда и техники безопасности при работе с гвоздезабивным пистолетом.
• Австралийское исследование, проведенное в штате Виктория, изучало обращения в отделение неотложной помощи с травмами от гвоздезабивного пистолета за 5-летний период (1997-2002 гг.)
• Показатель госпитализации составил 23%.
• Ударная стрельба происходит, когда оператор удерживает нажатой спусковой крючок на пистолете для гвоздей, затем пистолет выстреливает, ударяя предохранительной скобой вдоль заготовки, рабочие используют этот метод для ускорения доставки, однако следование этой практике привело к увеличение числа травм от гвоздей.

Механизм повреждения при использовании гвоздезабивных пистолетов:

• Гвоздильный пистолет может развивать скорость до 1400 футов в секунду, при которой гвоздь может проникнуть в напряженный бетон на глубину до 10 см.
• Количество энергии, необходимое для причинения серьезной травмы, довольно невелико: проникновение в кожу происходит при скорости снаряда 150 футов в секунду, тогда как переломы костей могут произойти при скорости снаряда 195 футов в секунду.
• Механизмы повреждения гвоздезабивным пистолетом включают прямое проникновение, осколочные ранения от разрывающихся гильз и травмы от инъекций под высоким давлением сжатого воздуха, используемого для приведения в действие пистолета.

Когда гвозди проникают в ткани человека, кинетическая энергия объекта передается окружающим тканям, в результате чего возникают ударные волны, образующие временные и постоянные полости. По мере расширения этих ударных волн образовавшаяся временная полость вызывает раздавливание и растяжение тканей. Если снаряд разбивает кости, эти фрагменты действуют как вторичные снаряды, еще больше увеличивая травму тканей.

Pierpont, Y. et.al. (2008)

Оценка травм от гвоздезабивного пистолета:

• Необходимо тщательно собрать анамнез, обращая особое внимание на тип используемого гвоздя (с зазубринами или без), механизм травмы и время, прошедшее с момента травмы.

Физическая оценка должна отметить:

• Общее появление рук
• Очевидные переломы или деформация
• Ограничения на диапазоне движения
• ПРОМЕТИЯ КАТИЧЕСКИЙ СТРУКТУРЫ
• .0017 Непосредственное хирургическое направление должно произойти, если есть доказательства:
  • Отсутствующие импульсы
  • Инсинатная цифра
  • Предполагаемые проникновение в сустав
  • ПРЕД. предпочтительный метод визуализации, при этом в большинстве литературных источников утверждается, что боковая и передняя рентгенограммы смогут продемонстрировать сопутствующие переломы, проникновение в сустав и наличие металлических зазубрин на стержнях гвоздя.
  • Нет хорошей литературы или исследований, чтобы продемонстрировать, лучше ли визуализировать до или после удаления ногтя, некоторые авторы заявляют, что лучше визуализировать раньше, если к ногтю прикреплены зазубрины, так как это поможет направить ваше удаление, в то время как другие авторы сказали, что после удаления нужно сделать рентген, чтобы можно было увидеть истинную степень повреждения.

  Управление отделением неотложной помощи:

  Обезболивание:

  • Проникающие ранения вызывают сильную боль и дискомфорт у пациента, необходимо обеспечить эффективную анальгезию, чтобы можно было удалить предмет, провести исследование и очистить рану.
  • Было показано, что при травмах пальцев блокада пальцевого нерва более эффективна, чем блокада пястной кости.
  • Блокада пальцевых нервов считается наиболее эффективным средством лечения этих травм и обеспечивает лучшее обезболивание пациента.
  • Преимущество блокады пальцевого нерва по сравнению с местной инфильтрацией анестетика заключается в том, что она проводится вдали от раны, что снижает риск дальнейшего инфицирования раны.
  • Было показано, что ропивакаин обеспечивает более длительное обезболивание/анестезию по сравнению с лидокаином.
  • Другие варианты, доступные в отделении неотложной помощи для обезболивания, включают: процедурную седацию, закись азота, пероральные и парентеральные опиоиды.

  Промывание и промывание:

  • Рана нуждается в тщательном промывании либо в отделении неотложной помощи, либо при сложной операции во время операции.
  • Лично я рекомендую сначала промывать рану обычным физиологическим раствором, чтобы удалить любой мусор и предотвратить инфекцию. Использование солевого раствора вместо растворов на основе повидон-йода изначально позволяет хорошо визуализировать рану, поскольку повидон-йод вызывает окрашивание раны.
  • Нет исследований, посвященных использованию растворов на основе повидон-йодонина для профилактики инфекции в острых ранах, однако в случаях плановой хирургии было показано, что это не приносит пользы.
  • Я бы рекомендовал, как только будет составлен окончательный план для раны, очистить и промыть ее антибактериальным раствором, таким как повидон-йод, так как польза, скорее всего, перевесит любой вред, который он может причинить. Эффективен против грамположительных и отрицательных бактерий, спор, грибков, вирусов и простейших.
  • Растворы повидон-йода следует использовать только при начальном лечении острых ран, поскольку они предотвращают грануляцию новой ткани.
  • Давление, необходимое для адекватной промывки раны, должно составлять от 5 до 8 фунтов на квадратный дюйм и может быть достигнуто с помощью иглы 16-19 размера, прикрепленной к шприцу объемом 35-65 мл.
  • Хотя физиологический раствор является предпочтительной ирригационной жидкостью, водопроводная вода оказалась столь же эффективной, не вызывая значительного увеличения инфекции, и является более дешевым вариантом.

  Профилактика столбняка:

  • Взрослые, получившие травмы, считающиеся предрасположенными к столбняку, должны получить ревакцинацию АДТ, если с момента последней дозы прошло более 5 лет.

  Что представляет собой рану с лечением с летанием, склонной к тетану:

  • Соединенные переломы
  • Укус раны
  • Глубокие проникающие раны
  • раны, содержащие иностранные тела
  • раны, заполненные пирогенными инфекциями
  • . 0092
  • Поверхностные раны, загрязненные землей, пылью или конским навозом
  • Вырванный зуб

  Антибиотики:

  • Использование антибиотиков для заживления ран является очень спорным вопросом в неотложной медицине, при этом некоторые исследования показывают, что это касается простых ран. они не приносят никакой пользы, однако до сих пор нет единого мнения, когда речь идет о сложных зараженных ранах, с ограниченным количеством хороших исследований в поддержку их использования и множеством отдельных случаев, в которых рекомендуется назначать антибиотики.
  • Тщательная обработка ран, ранняя очистка, промывание и санация раны оказались более эффективными в снижении уровня инфицирования, чем только антибиотики.
  • Исследование 88 пациентов с травмами от гвоздевого пистолета показало, что 84% из них получали внутривенные антибиотики в больнице, 75% этих пациентов были выписаны домой с курсом пероральных антибиотиков. У 3 из 88 пациентов развилась инфекция.
  • Обычно рекомендуется, чтобы пациенты, подвергающиеся оперативному восстановлению и удалению ногтей в операционной, получали антибиотики до и после операции.

  Направление и последующее наблюдение:

  • Большинство повреждений конечностей с помощью пистолета для гвоздей, при которых нет внутрисуставного вовлечения, а также наличия или риска сосудисто-нервных нарушений, можно лечить простым удалением и минимальной хирургической обработкой. и выписка с коротким курсом цефалоспориновых антибиотиков в зависимости от практики местного учреждения.
  • Направление к пластическим или ручным хирургам при подозрении на повреждение суставной щели, сухожилий или сосудисто-нервных пучков, поэтому может быть проведено интраоперационное исследование.
  • Пациенты, выписанные из отделения неотложной помощи, в течение 48-72 часов должны пройти последующее наблюдение либо лечащим врачом, либо клиникой пластической хирургии/ортопедии для наблюдения за восстановлением функции и заживлением ран.

  Медико-правовые ловушки

  • Трудно определить стандарт ухода за ранами, так как исследований, основанных на доказательствах, мало, и большая часть того, что мы делаем в отделении неотложной помощи, носит эпизодический характер.

  Распространенные ловушки включают:

  • Отсутствие рентгенологического исследования ран на наличие инородных тел
  • Неспособность обеспечить/рекомендовать раннее последующее наблюдение для оценки заживления раны
  • Раны с высоким риском инфицирования, не допускающие отсроченного закрытия раны
  • В случае невозможности предоставить и задокументировать нейроваскулярную оценку, всегда документируйте сохранность моторных и сенсорных ощущений

  Ссылка:

  • Bitzos, I. Granick, M. (2009). Лечение проникающих ранений запястья в отделении неотложной помощи. Эпизод последний. 468-473. PMID: 19956570
  • ДеБоард, Р. и др. (2007). Принципы базовой оценки ран и лечения в отделении неотложной помощи. Клиники неотложной медицины Северной Америки. 25, 23-29.PMID: 17400071
  • Харт, Р. Уэхара, Д. и Вагнер, М. (2001). Неотложная и первичная помощь кисти. Даллас, Техас: Американский колледж врачей скорой помощи.
  • Хоффман, Д. и Адамс. (2003). Антимикробное лечение калечащих травм кисти. Ручные клиники . 33-39. PMID: 12683444
  • Хоффман, Д. Джебсон, П. Стейерс, К. (1997). Травмы рук от пистолета для гвоздей. Американский семейный врач . 56(6), 1643-1647. PMID: 9351432
  • Хорн, Б. и Корли, Ф. (2007). Обзор 88 травм конечностей от гвоздей. Травма . 39, 357-361.PMID: 17996238
  • Нотт, Дж. МакР Мейер, А. и Кас, П. (2004). Повреждения, связанные с пистолетом для гвоздей, доставлены в отделение неотложной помощи. Скорая помощь Австралазия . 16, 254-255.PMID: 15228478
  • Маккирди С. и Карли С. (2001). Блокада пальцев или пястных костей при травмах пальцев. bestbets.org
  • Накамура, Ю. и Дайя, М. (2007). Использование соответствующих противомикробных препаратов при лечении ран. Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 25, 156-176. PMID: 17400079
  • Осборн, К. и Келси, М. (2008). Снижает ли повязка, пропитанная повидон-йодом (бетадином), частоту инфекций в открытых ранах? www.bestbets.org
  • Патель, П. и Миллер, М. (2007). Рекомендации по уходу за ранами отделения неотложной помощи. Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 25, 147-158.PMID: 17400078
  • Пфафф, Дж. и Мур, Г. (2007). Снижение риска при лечении ран отделения неотложной помощи. Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 25, 189-201.PMID: 17400081
  • Pierpont, Y. Pappas-Politis, E. Naidu, D. Salas, E. Johnson, E. & Payne, W. (2008). Травмы руки от гвоздезащитного пистолета. Эпизод ласты . 479-488.PMID: 1
    74
  • Сингисетти, К. Коккинакис, М. и Шанкар, Н. (2008). Проникающее ранение руки дверной ручкой: клинический случай. Журнал медицинских историй болезни. 377(2), 1-3.PMID: 1
    27
  • Австралийский справочник по иммунизации, 9-е изд., . (2008). правительство Австралии; Департамент здоровья и старения: Канберра.
  • Томас, М. и Джонс, С. (2001). Антибиотики и сложные переломы пальцев. bestbets.org

  Кейн Гатри

  Медсестра скорой помощи с большим интересом к токсикологии, сепсису, электронному обучению и управлению неотложной помощью в отделении неотложной помощи | Линкедин |

  Обзор литературы

  На этой странице

  РезюмеВведениеВыводыКонфликты интересовСсылкиАвторское правоСтатьи по теме

  Фон . Непороховое огнестрельное оружие стреляет снарядом с использованием сжатых газов. В отличие от традиционного огнестрельного оружия, существует мнение, что непороховые ружья не наносят серьезных травм. Тем не менее, внутричерепная травма непропорционально влияет на детей и может вызвать серьезные неврологические нарушения и смертность. Лечение травм, вызванных огнестрельным оружием без пороха, в литературе мало освещается и связано с уникальными хирургическими проблемами. Материалы и методы . Мы провели описательный обзор литературы по лечению травм от огнестрельного оружия непороховым, уделив особое внимание внутричерепным травмам. Результаты . Современное непороховое огнестрельное оружие имеет дульную скорость, которая способна пробить кожу, глаза и кости. Прямая внутричерепная травма обычно возникает в результате проникновения снаряда через более тонкие участки черепа. Оперативное вмешательство необходимо для санации и безопасного исследования траектории для удаления фрагментов, которые могут легко вызвать сосудисто-нервное повреждение. Выводы . Нейрохирурги играют решающую роль в лечении серьезных травм, связанных с непороховым огнестрельным оружием. Необходима междисциплинарная бригада для лечения непосредственных последствий проникающих ранений и долгосрочных последствий.

  1. Введение

  В отличие от традиционного огнестрельного оружия, в котором используется порох, непороховое огнестрельное оружие предназначено для выбрасывания снаряда с использованием кинетической энергии, получаемой от сжатого воздуха и углекислого газа, или с использованием пружинного механизма. Эти снаряды могут быть изготовлены из различных материалов, таких как алюминий, свинец и пластик, а также иметь различные формы и размеры, включая сферические шарикоподшипники (пулеметы BB) и гранулы.

  Лечение высококинетических огнестрельных ранений черепа было подробно рассмотрено. Они часто приводят к летальному исходу в возрасте 66–9 лет.0% случаев, при этом 71% пациентов умирают на месте [1–3]. Низкокинетические черепно-мозговые травмы, связанные с применением непорохового огнестрельного оружия, имеют разную этиологию, вызывают разные механизмы повреждения и менее изучены [4]. В США травмы, вызванные непороховым огнестрельным оружием, давно признаны проблемой общественного здравоохранения, особенно у детей [5]. В Великобритании непороховое огнестрельное оружие также все чаще признается потенциальной причиной серьезных травм и смерти [6]. Мы представляем обзор литературы по этиологии и нейрохирургическому лечению черепно-мозговых травм непороховым огнестрельным оружием.

  2. Эпидемиология

  Частота травм, связанных с непороховым оружием, связана с преобладанием непорохового оружия среди исследуемой популяции. Подсчитано, что к середине 1990-х годов в США продавалось 3,2 млн единиц непорохового огнестрельного оружия в год, что приводило к травмам до 32 000 человек в год [7, 8]. Культурные факторы, связанные с использованием оружия и его восприятием как игрушки, также могут способствовать продаже непорохового оружия в США [7]. По сравнению с традиционными огнестрельными травмами существуют определенные различия в этиологии и пораженных группах населения. Одноцентровые исследования, проведенные в США, показали, что травмы, нанесенные непороховым огнестрельным оружием, с большей вероятностью были непреднамеренными и затрагивали большую часть пациентов европеоидной расы по сравнению с традиционными огнестрельными травмами [9]. , 10]. Пациенты также чаще были мужчинами и молодыми людьми со средним возрастом 10-11 лет, а не подростками [9].

  На протяжении 90-х годов частота травм, связанных с применением непорохового оружия, снизилась с 24,0 на 100 000 человек в 1988 г. до 8,8 на 100 000 человек в 1999 г. [5]. Это снижение может совпадать с повышением осведомленности общественности о рисках, связанных с этим оружием, и усилением законодательства, запрещающего его продажу несовершеннолетним [5]. Тем не менее опасность этого оружия, похоже, не уменьшилась с течением времени. В 2013 году 16 259 человекВ Национальной электронной системе наблюдения за травмами было зарегистрировано 1237 травм от пневматического или гранулированного огнестрельного оружия, по оценкам, 1237 из них произошли в голову [11]. Ретроспективное исследование выборки педиатрической популяции (<16 лет) из трех травматологических центров Среднего Запада в США показало, что травмы головы непороховым огнестрельным оружием были связаны со значительной заболеваемостью: 71% пациентов нуждались в оперативном лечении, а 43% пациентов оставались с постоянными травмами. неврологический дефицит [11].

  В Великобритании в домашнем хозяйстве насчитывается около 4 миллионов единиц пневматического оружия [12]. Исследование по наблюдению за домашними несчастными случаями показало, что в среднем ежегодно происходит 19 несчастных случаев.61 травма, связанная с применением пневматического оружия в период с 1989 по 1993 год [12]. Тем не менее, баллистические травмы могут расти в Великобритании наряду с ростом насильственных преступлений [13]. В одном исследовании большая доля (41%) огнестрельных ранений в одном городском травматологическом центре в Великобритании была связана с применением пневматических винтовок [13]. Со временем количество правонарушений, связанных с применением огнестрельного оружия, сократилось наряду с преступлениями, связанными с применением пневматического оружия. К апрелю 2017 г. и марту 2018 г. было зарегистрировано 2898 правонарушений с применением пневматического оружия (30,8% всех правонарушений с применением огнестрельного оружия) по сравнению с 13822 в период с апреля 2002 г. по март 2003 г. (50,7% всех правонарушений с применением огнестрельного оружия) [14]. Это совпадает с увеличением числа преступлений с применением холодного оружия и может отражать изменение тенденций в области насильственных преступлений.

  Однако криминальная статистика не отражает наиболее распространенный способ получения травм – случайный, особенно у детей [6]. Одно исследование выявило в одной из городских больниц Великобритании за пятилетний период 73 травмы, вызванные применением авиационного оружия в период с января 1996 г. по июнь 2001 г. 81% пациентов были мужчинами, средний возраст которых составлял 15 лет [6]. В случаях летальных исходов, зарегистрированных в Великобритании, преобладающим механизмом смерти является внутричерепная травма [6, 15, 16]. Высокая оперативная нагрузка при лечении травм, полученных непороховым оружием, и их сравнительно редкий характер означают, что индивидуальный опыт может быть ограниченным. Поэтому для хирургов важно получить широкое понимание их лечения.

  3. Судебно-медицинские аспекты

  В США регулирование непороховых ружей осуществляется на уровне штатов. Федеральный закон запрещает штатам запрещать продажу непороховых ружей, но позволяет штатам запрещать их продажу несовершеннолетним. Только в 24 штатах есть какие-либо правила в отношении владения непороховым оружием, и только в 13 штатах регулируется продажа непорохового оружия несовершеннолетним. Определения, используемые в этих законах, как правило, варьируются в зависимости от штатов, определяющих несовершеннолетних от 18 до 12 лет. Кроме того, штаты различаются в своем определении того, какое непороховое оружие является огнестрельным оружием, при этом некоторые штаты, такие как Нью-Джерси и Род-Айленд, классифицируют все непороховое оружие как огнестрельное оружие. Цель этого — уберечь все непороховые ружья от рук несовершеннолетних и лиц с судимостью. Другие государства определяют непороховые ружья как огнестрельное оружие, когда они превышают определенный калибр или начальную скорость. Например, в Иллинойсе из определения огнестрельного оружия исключены непороховые ружья калибром менее 0,18 и начальной скоростью менее 700 футов в секунду.

  В Великобритании действуют одни из самых строгих правил в отношении пневматического оружия в мире. За исключением Северной Ирландии, огнестрельное оружие определяется как любой пневматический пистолет с начальной скоростью пули более 6 футов/фунт или любая пневматическая винтовка с начальной скоростью пули более 12 футов/фунт. В Северной Ирландии непороховые ружья с начальной скоростью снаряда более 0,737 фута/фунта определяются как огнестрельное оружие [17]. Владение этим оружием требует, чтобы взрослый обратился в полицию за лицензией на огнестрельное оружие. Для оружия с начальной скоростью меньше этих пределов правила различаются в зависимости от страны, входящей в состав Великобритании. В Шотландии любой человек старше 14 лет должен подать заявление на получение сертификата на воздушное оружие, если он использует или владеет пневматическим оружием с января 2017 года. В Англии и Уэльсе любое воздушное оружие считается «особо опасным», если оно превышает ограничения, описанные выше, и Таким образом, регулируется законом об огнестрельном оружии.

  Лицензии выдаются полицией лицам, которые считаются не представляющими угрозы для общественной безопасности, а также имеют веские основания для владения огнестрельным оружием. Оценка пригодности человека к собственным предплечьям является обязанностью местной полиции. Они могут посещать отдельные дома, проверять рекомендации и запрашивать медицинские записи у лечащего врача человека.

  4. Механика непорохового оружия

  Все пневматические ружья приводят снаряд в движение с использованием кинетической энергии, получаемой от сжатого воздуха или углекислого газа. Снаряды могут быть изготовлены из нескольких материалов, включая пластик, латунь или сталь, и иметь различные калибры, включая 0,177 (4,5 мм), 0,20 (5 мм) и 0,22 (5,5 мм) [18]. Факторы, влияющие на степень повреждения тканей, включают начальную скорость, массу снаряда и дальность поражения [18].

  Повреждение тканей, вызванное снарядами, возникает в результате временной кавитации или раздавливания [11]. Как правило, повреждение, вызванное мелкими шариками, вызвано размозжением ткани на пути проникновения. Это столкновение вызвано поперечными силами, возникающими из-за того, что снаряды не всегда следуют по идеально прямой линии к цели [19]. Способность проникать в ткани пропорциональна кинетической энергии и обратно пропорциональна площади поперечного сечения снаряда. Кинетическая энергия пропорциональна массе снаряда и квадрату скорости снаряда [11, 20]. Следовательно, более тяжелые пули большого калибра способны передавать большее количество кинетической энергии тканям на более близком расстоянии по сравнению с более легкими пулями меньшего размера. Однако меньшие снаряды также могут быть смертельными на близком расстоянии. Судебно-баллистические исследования подкалиберных (0,173) стальных шариков ВВ показывают, что в твердую кость может проникнуть до 36 мм [21]. Дети подвержены высокому риску травм, связанных с непороховым оружием, не только из-за восприятия пневматического оружия как игрушки и отсутствия лицензии, но и из-за того, что у детей череп и мягкие ткани тоньше, чем у взрослых [11].

  Начальная скорость пули является важным показателем воздействия снаряда на ткани. Основными факторами, определяющими начальную скорость снаряда, являются калибр снаряда, масса, двигательная установка и длина/ширина ствола [7]. Было обнаружено, что дульная скорость от 245 до 450 футов/сек достаточна для пробития кожи [7, 18]. Проникновение в глаза происходит при еще более низких дульных скоростях от 127 до 246 футов в секунду [22, 23]. Наиболее распространен калибр пульки 0,177 с весом от 5,1 грана (0,33 грамма) до 7,9.зерна (0,5 грамма) [11]. Основываясь на этом калибре и весе, пробитие черепа может произойти у людей при начальной скорости пули от 825 до 1026 футов в секунду [11]. По оценкам Комиссии по безопасности потребительских товаров США (CPSC), более 80 % продаваемых пневматических ружей имеют начальную скорость более 350 футов в секунду, а 50 % пневматического оружия имеют начальную скорость от 500 до 930 футов в секунду [7]. Современные технологии, включающие пневматические пушки CO ₂ на основе пороха и несколько помповых пневматических пушек, могут достигать чрезвычайно высокой начальной скорости от 400 до 450 футов в секунду и от 700 до 9 футов в секунду. 00 футов/сек соответственно [18]. Эти начальные скорости сравнимы со скоростями обычного порохового огнестрельного оружия, что подчеркивает потенциальную смертоносность этого оружия. Например, Colt 0,45 может развивать начальную скорость 800 футов в секунду [7].

  5. Последствия прямого внутричерепного повреждения

  Ранняя ретроспективная серия случаев, описывающая непороховые травмы, выдвигала на первый план общие механизмы повреждения как важные соображения для нейрохирургов. Лоуренс проанализировал девять случаев гибели людей в результате применения пневматического оружия в период между 19 и56 и 1990. Он обнаружил, что во всех случаях повреждения сердца, кроме одного, периорбитальное проникновение или проникновение в более тонкие части черепа, такие как птерион, приводило к тяжелым внутричерепным повреждениям, вызванным траекториями шариков, пересекающими среднюю линию [18]. 11-летний обзор случаев в одном травматологическом центре в Филадельфии показал, что глаза, голова и шея были наиболее распространенными местами травм от огнестрельного оружия непорохом (41%), за которыми следовали конечности (39%) и грудная клетка (13%). [8]. Несмотря на тяжесть травм, входная рана может быть обманчиво маленькой и ее легко не заметить [24]. На входе может быть небольшой ободок ссадины, но пороховых ожогов не будет [15]. Таким образом, пациенты с травмами из пневматического оружия должны быть тщательно обследованы в отделении неотложной помощи на предмет потенциальных мест проникновения. Относительно бессимптомные повреждения мягких тканей могут быть потенциально опасными. В одном отчете о случае описана девятилетняя девочка с шариком BB, попавшим ей в щеку и оставшимся медиальнее внутренней сонной артерии [25]. Фара с увеличением может помочь определить место входа.

  Недавний обзор травм, нанесенных непороховым пневматическим оружием, с акцентом на внутричерепные травмы у педиатрических пациентов из трех травматологических центров показал, что большинство пациентов были мужчинами (86%), средний возраст которых составлял девять лет, и в 71% случаев они пострадали от случайных травм [11]. ]. Проникновение в череп чаще всего происходило в лобной области (57%), затем в орбитальной области (21%) [11]. Важно отметить, что в 71% случаев потребовалось оперативное вмешательство, включая трепанацию черепа, удаление остатков снаряда и поднятие вдавленного костного фрагмента [11]. Кроме того, частота перманентного неврологического дефицита была высокой, включая проблемы со зрением, когнитивные проблемы и судороги [11]. Ретроспективный обзор случаев применения пневматического оружия у детей в трех травматологических центрах США показал, что примерно у 10% пациентов были внутричерепные травмы. Важно отметить, что все летальные исходы были у пациентов с внутричерепной травмой [26].

  Различные истории болезни показывают, что некоторые области головы более уязвимы для проникновения снарядов из пневматического оружия. Проникновение через тонкую крышу орбитальной полости является легким путем для попадания снаряда в полость черепа [27, 28]. Входная рана может быть менее 5 мм в диаметре, но это маскирует тяжесть внутричерепного повреждения со значительным расстоянием, пройденным пулей до остановки в затылочной доле [27]. Вдоль пути снаряда могут быть значительные повреждения, включая субарахноидальное кровоизлияние, субдуральное кровотечение и паренхиматозное кровоизлияние [11]. Было высказано предположение, что прохождение снаряда через основание черепа может быть остановлено участками относительно более толстой кости, такими как седло [28]. Это делает окружающие сосудисто-нервные структуры, например, в кавернозном синусе, уязвимыми [28, 29].].

  Отсутствие кавитационного повреждения и относительно прямой путь снаряда означают, что непороховые пули легко могут застрять в мягких тканях и вызвать разрыв сосудов [30]. Сообщения о клинических случаях показали, что шарики пневматического пистолета могут эмболизировать внутричерепную внутреннюю сонную артерию (ВСА) и перемещаться дистально, закупоривая среднюю мозговую артерию (СМА) [30, 31]. Теоретически любой снаряд, достаточно маленький, чтобы попасть в ВСА, может вызвать дистальную эмболизацию и миграцию, особенно при быстром артериальном кровообращении [30]. Пациенты могут иметь гемипарез и афазию [30]. В попытке спасти неврологическую функцию были предприняты различные методы извлечения снаряда, включая эндоваскулярную аспирацию с экстренным экстракраниально-внутричерепным шунтированием [30, 32].

  Эти случаи подчеркивают важность локализации гранул. После подробного клинического обследования следующим шагом в ведении этих пациентов должны быть рентгенография и компьютерная томография (КТ) для локализации метательных снарядов, оценки степени повреждения и планирования хирургического доступа. Должно быть небольшое подозрение на сосудистое повреждение, особенно если есть какие-либо признаки паралича черепных нервов или проникновения снаряда с вовлечением медиального угла глазной щели или орбиты. Эти особенности предполагают возможное вовлечение медиальной черепной ямки и кавернозного синуса [33]. Некоторые авторы предполагают, что КТ-ангиография показана почти во всех случаях пневматических травм головы и шеи [28]. В ретроспективной серии 120 пациентов с проникающими ранениями шеи КТ-ангиография снизила частоту негативных результатов хирургического исследования на 48% [34].

  Внутричерепная травма приводит к разнообразным повреждениям. Кумар и др. в ретроспективном обзоре трех учреждений было обнаружено, что существует широкий спектр перекрывающихся патологий, включая субарахноидальное кровоизлияние (50%), паренхиматозный ушиб (29%), вдавленный перелом кости (21%), отек мозга (21%), внутримозговое кровоизлияние. 21%), субдуральное кровоизлияние (7%), внутрижелудочковое кровоизлияние (7%) и формирование псевдоаневризмы (7%). Среди этих пациентов 71% потребовалось оперативное вмешательство [11]. Оперированным пациентам может потребоваться госпитализация в нейрореанимацию для нейромониторинга [35, 36]. Необходима профилактика осложнений, связанных с интенсивной терапией, таких как тромбоэмболия и делирий [37–39].]. У стабильных пациентов, которым не требуется оперативное вмешательство для контроля внутричерепного давления, все же может быть показано хирургическое вмешательство для обработки контаминированных ран и снижения риска поздних инфекций [28, 40–42]. Кроме того, учитывая близость следов снарядов к основанию черепа, может также потребоваться дуропластика для предотвращения утечки спинномозговой жидкости (ЦСЖ) [43–45].

  6. Вторичные последствия внутричерепной травмы

  Металлические инородные тела, оставленные на месте, могут служить очагом дальнейших инфекций. По сравнению с пороховыми травмами пневматического оружия снаряды могут быть более подвержены заражению из-за их более низкой скорости и температуры [43]. Одноцентровый ретроспективный обзор за 15 лет показал, что долгосрочные последствия травм головы и шеи с применением пневматического оружия включали менингит, утечку спинномозговой жидкости, образование абсцесса головного мозга, фистулу каротидно-кавернозного синуса, внутримозговую миграцию снаряда и расщепление снаряда [46].

  Частота всех инфекций от проникающего повреждения головного мозга, включая мягкие ткани, остеомиелит, эпидуральную/субдуральную эмпиему, менингит, вентрикулит и церебрит, колеблется от 5% до 23% [47]. Еще в 1947 г. Gillingham показал, что частота инфекций при проникающих травмах головного мозга снижается с 25% до 5%, когда время между травмой и операцией составляет от 72 до 24 часов [48]. О церебральных абсцессах сообщалось уже через 19 месяцев после ранения пневматическим оружием [16]. Тем не менее, в недавней серии случаев травм из пневматического оружия не сообщалось о каких-либо подобных инфекциях, и это может быть связано с использованием синергических схем антибиотикотерапии [43]. Чтобы избежать множественной лекарственной устойчивости, по возможности, до начала лечения всегда следует брать микробиологическую консультацию и образцы, чтобы обеспечить рационализацию лекарств.

  В случае ран, после адекватной обработки и успешного удаления инородных тел рекомендуется двухнедельный курс антибиотиков [43]. Cairns показал в 1947 г., что инфекционные микроорганизмы, связанные с проникающими внутричерепными ранениями, были связаны с внедренными костными фрагментами и из придаточных пазух носа [49]. Кожные комменсалы, такие как Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus aureus и грамотрицательные бактерии, являются распространенными возбудителями [47]. Вакцинация против столбняка обязательна, учитывая риск загрязнения гранул почвой/грязью [50]. Деревянные гранулы особенно связаны с церебральными абсцессами из-за их пористой природы, обеспечивающей легкий бактериальный посев [33]. В серии из 42 случаев Miller et al. сообщили, что в 50% случаев развились церебральные абсцессы [51].

  Точная частота припадков после пневматической травмы неизвестна. Данные о традиционных пороховых травмах показывают, что частота судорог в течение первых 14 дней составляет 9%, а через 24 месяца частота может достигать 80% [16]. В серии из 14 пациентов Kumar et al. сообщают, что у одного пациента развилась эпилепсия через 12 лет после травмы пневматическим оружием правой лобной доли [11]. При отсутствии судорог было бы целесообразно следовать общепринятым рекомендациям и лечить пациентов со всеми внутричерепными проникающими ранениями семидневным профилактическим противоэпилептическим препаратом.

  Утечка спинномозговой жидкости может возникнуть у 9% пациентов с проникающим повреждением головного мозга [47]. Частота утечек спинномозговой жидкости при попадании в череп непороховых снарядов, вероятно, выше, поскольку трансорбитальное проникновение часто связано с низкоскоростными снарядами [33]. Кроме того, низкоскоростные снаряды обычно проникают через синусовые пространства с нарушением твердой мозговой оболочки, вызывая сообщение с внутричерепным отделом и действуя как очаг инфекции [40]. Первичное восстановление следует рассматривать в любом случае утечки спинномозговой жидкости, связанной с воздухоносными пазухами.

  Сосудистое повреждение, связанное со снарядами из пневматического оружия, включает эмболизацию внутричерепной внутренней сонной артерии [31], миграцию гранул через СМА [30], псевдоаневризму передней мозговой артерии [11]. каротидно-кавернозный свищ [52] и возможное развитие дурального артериовенозного свища [53]. Эти повреждения могут быть вызваны переломами основания черепа или срезанием метательным снарядом стенки трансмурального сосуда [47]. Эти травмы могут возникать более чем через неделю после травмы, поэтому при диагностике необходим низкий порог для ангиографии [53]. Усовершенствования в эндоваскулярных подходах, такие как использование ретриверов стентов, могут повысить вероятность успешного удаления гранул. Терапия второй линии требует междисциплинарного подхода, учитывая технические проблемы, связанные с краниотомией и эмболэктомией [30].

  Миграция снарядов является потенциально серьезным осложнением [47, 54]. Это может происходить в контексте движения внутри гематомы, спинномозговой жидкости, абсцессов и паренхимы, вызванных удельным весом гранул и пульсацией мозга [54]. Исследования внутричерепной миграции пуль показывают, что частота миграции составляет 4,2% [55]. Медь и свинец являются основными компонентами BB, и оба они участвуют в миграции снарядов [11]. Миграция может привести к развитию неврологических симптомов и может привести к летальному исходу, вызывая судороги, кровотечения и гидроцефалию. Важно отметить, что через три года после травмы была зарегистрирована миграция до сантиметра [42].

  В связи с потенциальной инфекцией и проблемами, связанными со снарядом, по возможности рекомендуется ранняя операция для исследования траектории и удаления снаряда [28, 40, 56]. Интраоперационная локализация пуль пневматического оружия является потенциально сложной задачей. Денди впервые сообщил об использовании вентрикулоскопа для удаления пули из бокового желудочка [42]. В литературе сообщалось о множестве других подходов, включая ультразвуковой контроль [57], эндоскопию [58], использование стереотаксиса [59].), интраоперационная двухплоскостная рентгенография [60] и открытая хирургия [42]. Следует выбрать оптимальную хирургическую стратегию, уравновешивая риски миграции и близости к сосудистым структурам с возможностью ятрогенного повреждения.

  Оставшиеся пули могут быть связаны с долгосрочными осложнениями из-за материала, из которого сделан снаряд. Пули для пневматического оружия обычно изготавливаются из свинца (95%), олова (2,5%) и сурьмы (2,5%) [61]. Описано отравление свинцом, вызванное оставшимися пулями [41]. Токсичность может быть результатом таких низких уровней, как 80  μ г/л у детей и может вызывать эффекты во многих системах организма, включая анемию, почечную токсичность и энцефалопатию [62].

  Хотя свинец не является ферромагнитным, некоторые пули для пневматического оружия изготавливаются из ферромагнитных материалов или покрыты ферромагнитными материалами, такими как сталь [11]. Другим долгосрочным последствием этих травм является то, что дальнейшее МРТ-сканирование у этих пациентов с задержкой метательных снарядов противопоказано, поскольку эти снаряды могут перемещаться в сканере на три Тесла [63]. Нейрохирурги должны консультировать пациентов и родителей по этому поводу до выписки.

  В таблице 1 представлены ключевые области, о которых должны знать нейрохирурги при лечении пациентов с травмами, нанесенными непороховым огнестрельным оружием.

  7. Выводы

  Повреждения, вызванные непороховым огнестрельным оружием, являются важной и недооцененной проблемой для хирургов. Восприятие непороховых ружей как безвредных инструментов для развлечения приводит к широко распространенному в обществе неправильному представлению об их потенциальном вреде. Внутричерепные травмы могут привести к значительным долговременным неврологическим нарушениям и летальному исходу. Значительной части пациентов потребуется оперативное вмешательство. Нейрохирурги играют решающую роль в ведении этих пациентов и повышении осведомленности общественности об опасности этого оружия.

  Конфликт интересов

  Все авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов.

  Ссылки

  1. B. Joseph, H. Aziz, V. Pandit et al., «Повышение выживаемости после огнестрельных ранений головного мозга у гражданского населения», Journal of the American College of Surgeons , vol. 218, нет. 1, стр. 58–65, 2014 г.

     Посмотреть по адресу:

     Сайт издателя | Google Scholar

  2. Л. Турко, Д. Л. Корнелл и Б. Филлипс, «Проникающая двухполушарная черепно-мозговая травма: коллективный обзор огнестрельных ранений головы», стр. 9.0521 Всемирная нейрохирургия , том. 104, стр. 653–659, 2017.

     Посмотреть по адресу:

     Сайт издателя | Google Scholar

  3. А. Хазама, В. Рипа, К.-С. Kwon, M. Abouelleil, W. Hall и L. Chin, «Полное восстановление после двухполушарного огнестрельного ранения головы: клинический случай, клиническое ведение и обзор литературы», World Neurosurgery , vol. 117, стр. 309–314, 2018.

     Посмотреть по адресу:

     Сайт издателя | Google Scholar

  4. Н. Сирмос, М. Ганау, А. Де Карло и др., «Решение хирургических и медицинских проблем при проникающих травмах головного мозга», стр. Отчеты о клинических случаях в хирургии , vol. 2013, стр. 1–4, 2013.

     Посмотреть по адресу:

     Сайт издателя | Google Scholar

  5. М. Х. Нгуен, «Тенденции травматизма у детей и подростков из огнестрельного оружия и пневматического оружия в Соединенных Штатах, 1985–1999 гг.», Injury Prevention , vol. 8, нет. 3, стр. 185–191, 2002.

     Посмотреть по адресу:

     Сайт издателя | Google Scholar

  6. Х. Джейлан, «Травмы от пневматического оружия: серьезная и постоянная проблема», Archives of Disease in Childhood , том. 86, нет. 4, стр. 234-235, 2002.

     Посмотреть по адресу:

     Сайт издателя | Google Scholar

  7. Дж. Дж. Фримен, М. Бахьер-Родригес, Дж. Стасзак и А. Фелиз, «Сравнение травм, полученных от порохового и непорохового ружья, у детей молодого возраста», Injury , vol. 48, нет. 9, стр. 1951–1955, 2017.

     Посмотреть по адресу:

     Сайт издателя | Google Scholar

  8. П. В. Скрибано, М. Нэнс, П. Рейли, Р. Ф. Синг и С. М. Селбст, «Педиатрические непороховые огнестрельные травмы: результаты в городских педиатрических условиях», Педиатрия , том. 100, нет. 4, с. e5, 1997.

     Посмотреть по адресу:

     Сайт издателя | Google Scholar

  9. Д. Х. Баллард, М. Уильямс и Н. С. Самра, «Роль непороховых пистолетов в педиатрических огнестрельных травмах», Американский журнал хирургии , том. 213, нет. 6, с. 1193, 2017.

     Посмотреть по адресу:

     Сайт издателя | Google Scholar

  10. M. Veenstra, J. Prasad, H. Schaewe, L. Donoghue, and S. Langenburg, «Непороховое огнестрельное оружие причиняет серьезные травмы детям», Журнал травматологии и неотложной хирургии , том. 78, нет. 6, стр. 1138–1142, 2015.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  11. R. Kumar, R. Kumar, G. W. Mallory et al., «Проникающие травмы головы у детей из-за BB и пневматического оружия: плохо признанный риск для здоровья населения», Journal of Neurosurgery: Pediatrics , vol. . 17, нет. 2, стр. 215–221, 2016 г.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Академия Google

  12. G. Campbell-Hewson, C.V. Egleston, and A. Busuttil, «Использование воздушного оружия при попытке самоубийства», Injury , vol. 28, нет. 2, стр. 153–158, 1997.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  13. А. Коуи, П. Митчелл, Дж. Грегори, И. Макленнан и Р. Пирсон, «Обзор 187 госпитализаций с огнестрельными ранениями в учебную больницу за 54-месячный период: обучение и последствия службы» ”, Анналы Королевского колледжа хирургов Англии , том. 86, нет. 2, стр. 104–107, 2004 г.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  14. Управление национальной статистики, Преступность в Англии и Уэльсе: год, заканчивающийся в декабре , Управление национальной статистики, Лондон, Великобритания, 2018 г. , https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/crimeandjustice/ бюллетени/crimeinenglandandwales/yearendingdecember2018#преступления-с участием-ножей-или-острых-инструментов-по-прежнему-растут, в то время как-преступления-с огнестрельным оружием-снижаются.

  15. C. M. Milroy, JC Clark, N. Carter, G. Rutty, and N. Rooney, «Смертельные случаи от пневматического оружия», Journal of Clinical Pathology , vol. 51, нет. 7, стр. 525–529, 1998.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  16. М. Д. М. Шоу и С. Гэлбрейт, «Проникающие травмы головы с применением пневматического оружия», British Journal of Surgery , vol. 64, нет. 3, стр. 221–224, 1977.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Академия Google

  17. Министерство внутренних дел, Руководство по закону о лицензировании огнестрельного оружия , Министерство внутренних дел, Лондон, Великобритания, 2016 г. , https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/ 518193/Guidance_on_Firearms_Licensing_Law_April_2016_v20.pdf.

  18. Х. С. Лоуренс, «Смертельные ранения от огнестрельного оружия непорохом: клинический случай и обзор литературы», Pediatrics , vol. 85, нет. 2, стр. 177–181, 1990.

      Посмотреть по адресу:

      Google Scholar

  19. P. M. Rhee, E. E. Moore, B. Joseph, A. Tang, V. Pandit и G. Vercruysse, «Огнестрельные ранения: обзор баллистики, пуль, оружия и мифов», Journal of Trauma and Acute Care Surgery , vol. 80, нет. 6, стр. 853–867, 2016.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  20. W. P. Sights, «Баллистический анализ травм центральной нервной системы от дробовика», Journal of Neurosurgery , vol. 31, нет. 1, стр. 25–33, 1969.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  21. Т. Кампхаузен, К. Янсен, С. Банашак и М. А. Ротшильд, «Поражающий потенциал стальных шаровых снарядов калибра 4,4 мм (0,173)», International Journal of Legal Medicine , vol. 133, нет. 1, стр. 143–150, 2019.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  22. Дж. М. ДеКоу, Р. С. Абрамс, Р. С. Миллер, Р. Дж. Тулукиан и М. В. Л. Гаудерер, «Угрожающие жизни травмы сердца из пневматической винтовки у трех мальчиков», стр. 9.0521 Журнал детской хирургии , том. 35, нет. 5, стр. 785–787, 2000.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  23. К. Д. Паули, Д. Б. Дальстром, В. Дж. Аткинс и М. Л. Факлер, «Скорость, необходимая для проникновения BB в глаз: экспериментальное исследование с использованием глаз свиньи», Американский журнал судебной медицины и патологии , том . 25, нет. 4, стр. 273–275, 2004.

      Посмотреть по адресу:

      Google Scholar

  24. J. Radhakrishnan, L. Fernandez и G. Geissler, «Пневматические винтовки — смертельное оружие», Journal of Pediatric Surgery , vol. 31, нет. 10, стр. 1407-1408, 1996.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  25. Н. А. Джонсон, «Проникающее огнестрельное ранение головы BB у бессимптомной 9-летней девочки: последний момент обучения», Журнал Американского совета семейной практики , том. 10, нет. 2, стр. 125–130, 1997.

      Посмотреть по адресу:

      Google Scholar

  26. С. Л. Браттон, М. Д. Дауд, Т. В. Броган и М. А. Хегенбарт, «Серьезные и смертельные травмы от пневматического оружия: больше, чем кажется на первый взгляд», Pediatrics , vol. 100, нет. 4, стр. 609–612, 1997.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  27. Ф. С. Кулигод, П. С. Джирли и П. Кумар, «Пневматический пистолет — смертельная игрушка?» Медицина, наука и право , том. 46, нет. 2, стр. 177–180, 2006.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  28. A. Amirjamshidi и K. Abbassioun, «Письмо в редакцию: травмы головы и шеи пулями из пневматического оружия: каковы механизмы травмы и оптимальные шаги в лечении?» Журнал нейрохирургии: педиатрия , том. 18, нет. 4, стр. 507–509, 2016 г.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  29. Г. Александракис и Дж. Л. Дэвис, «Внутричерепная проникающая орбитальная травма», Офтальмологическая хирургия и лазеры , том. 31, нет. 1, pp. 61–63, 2000.

      Посмотреть по адресу:

      Google Scholar

  30. Э. С. Нуссбаум, П. Граупман, Дж. К. Годдард и К. М. Каллмс, «Пневматическая орбитокраниальная проникающая травма: экстренное эндоваскулярное лечение и хирургическое вмешательство». после миграции шарика в среднюю мозговую артерию: клинический случай», Journal of Neurosurgery: Pediatrics , vol. 21, нет. 3, стр. 270–277, 2018.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Академия Google

  31. С. К. Падар, «Пуля из пневматического пистолета, эмболизирующая внутричерепную внутреннюю сонную артерию: клинический случай», Journal of Neurosurgery , vol. 43, нет. 2, стр. 222–224, 1975.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  32. Ганау М. , Лигаротти Г. К. и Апостолопулос В. «Интраоперационное ультразвуковое исследование в реальном времени в хирургии головного мозга: нейронавигация и использование объединения изображений с контрастным усилением», Quantitative Imaging in Medicine and Surgery , том. 9, нет. 3, стр. 350–358, 2019.

      Посмотреть по адресу:

      Google Scholar

  33. Дж. М. Мзимбири, Дж. Ли, М. А. Баджави, С. Лан, Ф. Чен и Дж. Лю, «Orbitocranial low- скоростное проникающее повреждение: личный опыт, серия случаев, обзор литературы и предлагаемый план лечения», World Neurosurgery , vol. 87, стр. 26–34, 2016 г.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  34. Осборн Т. М., Белл Р. Б., Кайси В. и Лонг В. Б. «Компьютерная томографическая ангиография как помощь в принятии клинических решений при селективном лечении проникающих ранений шеи: снижение потребности в оперативном исследовании. », Журнал травм: травмы, инфекции и реанимация , том. 64, нет. 6, стр. 1466–1471, 2008.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  35. М. Ганау и Л. Приско, «Комментарий к «Нейромониторингу при черепно-мозговой травме», Minerva Anestesiologica , vol. 79, нет. 3, pp. 310-311, 2013.

      Посмотреть по адресу:

      Google Scholar

  36. Л. Приско, Ф. Искра, М. Ганау и Г. Берло, «Ранние прогностические факторы смертности у пациентов с травмами головы : ретроспективный анализ 112 пациентов с черепно-мозговой травмой», Журнал нейрохирургических наук , том. 56, нет. 2, pp. 131–136, 2012.

      Посмотреть по адресу:

      Google Scholar

  37. М. Ганау, А. Лавинио и Л. Приско, «Бред и возбуждение у пациентов с черепно-мозговой травмой: обновленная информация о патологических гипотезы и варианты лечения», Minerva Anestesiologica , vol. 84, нет. 5, стр. 632–640, 2018.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  38. М. Ганау, Л. Приско, Х. Себула и др., «Риск тромбоза глубоких вен в нейрохирургии: современные протоколы профилактики и лучшие клинические практики», Журнал клинической неврологии , том. 45, стр. 60–66, 2017.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  39. С. Чиббаро, Х. Себула, Дж. Тодески и др., «Эволюция протоколов профилактики венозной тромбоэмболии в нейрохирургии: результаты проспективного сравнительного исследования низкомолекулярного гепарина, эластичных чулок и устройства прерывистой пневматической компрессии», World Neurosurgery , vol. 109, стр. e510–e516, 2018.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  40. К. Бадран, Х. Судхофф и Р. Грей, «Необычная травма решетчатой ​​пазухи пневматическим пистолетом», Европейский архив оториноларингологии , том. 264, нет. 10, стр. 1253–1256, 2007.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  41. Т. В. Кюнель, К. Тюдор, Ф. В. Неукам, Э. Нкенке и П. Стокманн, «Пуля из пневматического пистолета, остающаяся в верхнечелюстной пазухе в течение 50 лет: существенный фактор риска для пациента?» Международный журнал челюстно-лицевой хирургии , том. 39, нет. 4, стр. 407–411, 2010.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  42. Т. Кодзима, С. Вага, Ю. Кубо и Т. Симидзу, «Успешное удаление пуль из пневматического пистолета из третьего желудочка», Neurosurgery , vol. 20, нет. 2, стр. 322–325, 1987.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  43. A. Dalgiç, Ö Okay, and F. M. Ergüngör, «Травма головного мозга в результате выстрела из пневматического оружия: отчет о трех взрослых случаях», стр. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi , vol. 16, нет. 5, pp. 473–476, 2010.

      Посмотреть по адресу:

      Google Scholar

  44. Ганау М., Грациано Ф. и Якопино Д. Письмо: передовые кровоостанавливающие средства в лечении разрывов твердой мозговой оболочки синуса, Нейрохирургия , том. 77, нет. 4, стр. E670–E673, 2015.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  45. F. Graziano, F. Certo, L. Basile et al., «Аутологичный фибриновый герметик (Vivostat®) в нейрохирургической практике: часть I: внутричерепная хирургическая процедура», Surgical Neurology International , vol. 6, нет. 1, с. 77, 2015.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  46. A. Amirjamshidi, K. Abbassioun, and H. Roosbeh, «Травмы головы и шеи от пуль пневматического оружия», Хирургическая неврология , том. 47, нет. 4, pp. 331–338, 1997.

      Посмотреть по адресу:

      Google Scholar

  47. М. Т. Вакил и А. К. Сингх, «Обзор проникающих травм головного мозга: эпидемиология, патофизиология, оценка визуализации, осложнения и лечение». Экстренная радиология , том. 24, нет. 3, стр. 301–309, 2017.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  48. Ф. Дж. Джиллингем, «Нейрохирургический опыт в Северной Италии», The British Journal of Surgery , vol. 55, нет. Suppl 1, pp. 80–87, 1947.

      Посмотреть по адресу:

      Google Scholar

  49. H. Cairns and C.A. Calvert, «Complications of head rans, with special reference to инфекция», The British Journal of Surgery , том. 55, нет. Suppl 1, pp. 198–243, 1947.

      Просмотр по адресу:

      Google Scholar

  50. W. O. DeWeese, H. J. LeBlanc, and D. G. Kline, «Пулеметное ранение головного мозга, осложненное Clostridium Perfringens Surgology», 90 Neurgology , том. 5, нет. 4, pp. 253-254, 1976.

      Посмотреть по адресу:

      Google Scholar

  51. C. F. Miller, J. S. Brodkey, and B. J. Colombi, «Опасность внутричерепного дерева», Хирургическая неврология , том. 7, нет. 2, стр. 95–103, 1977.

      Просмотр по адресу:

      Google Scholar

  52. А. Рахимизаде, «Каротидно-кавернозный свищ, вызванный пневматической винтовкой BB», Neurosurgery , vol. 22, нет. 1 ч. 1, с. 160, 1988.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  53. A. A. Abla, F. C. Albuquerque, N. Theodore, and R. F. Spetzler, «Отсроченное проявление травматических церебральных и дуральных артериовенозных фистул после несчастного случая с пульверизатором у педиатрического пациента: клинический случай», Нейрохирургия , том. 68, нет. 6, стр. E1750–E1755, 2011.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  54. M. Medina, A. Melcarne, F. Ettorre, S. Barrale и C. Musso, «Клинические и нейрорадиологические корреляции у пациента с блуждающей пулей из пневматического пистолета в мозгу», Хирургическая неврология , том. 38, нет. 6, стр. 441–444, 1992.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  55. Л. Г. Рапп, К. А. Арс, Р. Маккензи, В. Р. Дармоди, Д. Р. Гайот и Д. Б. Майкл, «Частота миграции фрагментов внутричерепной пули», Неврологические исследования , том. 21, нет. 5, pp. 475–480, 1999.

      Просмотр по адресу:

      Google Scholar

  56. Дж. Ф. Мартинес-Лаге, Дж. Месонес и А. Гилаберт, «Повреждения головы и шеи пулями из пневматического оружия у детей », Pediatric Surgery International , vol. 17, нет. 8, стр. 657–660, 2001.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  57. Дж. Макдисси, «Удаление пульки из височной ямки под ультразвуковым контролем: техническое примечание», Международный журнал челюстно-лицевой хирургии , том. 33, нет. 3, стр. 304–306, 2004 г.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  58. A. Mohanty and K. Manwaring, «Эндоскопически вспомогательное извлечение внутричерепной пневматической пульки», Pediatric Neurosurgery , vol. 37, нет. 1, стр. 52–55, 2002 г.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  59. К. Сугита, Т. Дои, О. Сато, Ю. Такаока, Н. Муцуга и Р. Цугане, «Успешное удаление внутричерепной пневматической пули с помощью стереотаксического аппарата: клинический случай», Журнал нейрохирургии , том. 30, нет. 2, стр. 177–181, 1969.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  60. П. Стокманн, Э. Вайрактарис, М. Феннер, К. Тюдор, Ф. В. Неукам и Э. Нкенке, «Обычные рентгенограммы: они по-прежнему являются стандартом для локализации снарядов?» Хирургия полости рта, медицина полости рта, патология полости рта, радиология полости рта и эндодонтия , vol. 104, нет. 4, стр. e71–e75, 2007 г.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Академия Google

  61. М. Махаджан и Н. Шах, «Случайное попадание пульки из пневматического пистолета в верхнечелюстную пазуху у 6-летней девочки: история болезни», Стоматологическая травматология , том. 20, нет. 3, стр. 178–180, 2004 г.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  62. Р. Г. Требл и Т. С. Томпсон, «Повышение уровня свинца в крови в результате проглатывания пуль для пневматической винтовки», Journal of Analytical Toxicology , vol. 26, нет. 6, стр. 370–373, 2002.

      Посмотреть по адресу:

      Сайт издателя | Google Scholar

  63. С. А. Боллигер, М. Дж. Тали, Д. Гашо, С. А. Пошманн и С. Эггерт, «Движение снарядов со стальной оболочкой в ​​биологической ткани в магнитном поле 3-Тл магнитно-резонансной установки», International Журнал судебной медицины , том. 131, нет. 5, стр. 1363–1368, 2017.