Бунин последний час: Поздний час. Краткое содержание рассказа Бунина

Поздний час. Краткое содержание рассказа Бунина

Очень кратко: Немолодой рассказчик ночью приехал в родной город, чтобы вспомнить молодость и свою любимую, умершую молодой. Он навестил родную гимназию, улицу, где жила любимая, и её могилу на старом кладбище.

Рассказчик не был в родном городе с девятнадцати лет.

👨🏻

Рассказчик

 — немо­лодой мужчина, примерно 70 лет, живёт за границей, тоскует о прошлом, его имя в рассказе не упоми­на­ется.

Даже когда он жил в России, и Россия была ему родной, он не ездил в этот старинный купеческий город. Прошли десятилетия, и рассказчик понял, что откладывать больше нельзя. Он решил восполь­зоваться последним шансом, благо была ночь, и встретиться с кем-то из знакомых ему не грозило.

Реклама

Рассказчик перешёл через древний каменный мост, хорошо видный «в месячном свете июльской ночи». В молодости рассказчику казалось, что этот мост существует со времён Баты́я.

Город тоже остался таким же провинциальным, каким рассказчик его помнил. А вот река изменилась: её углубили, и она стала судоходной. По реке шёл колёсный пароход, свет из его иллюминаторов отражался в воде. Точно так же свет отражался и в ночной Сене, только то были огни трёхцветных фонарей. На этом мосту фонарей не было.

Впереди, на взгорье, возвышалась пожарная каланча. Рассказчик вспомнил вечер, который он проводил у любимой девушки. Тогда забил набат, все выбежали из дома и смотрели на пожар за рекой. В толпе рассказчик осмелился впервые взять девушку за руку.

…в тесноте, в толпе, среди тревожного, то жалостливого, то радостного говора отовсюду сбежавшегося простонародья, я слышал запах твоих девичьих волос, шеи, холстинкового платья…

Перейдя мост, рассказчик вышел на дорогу, ведущую в центр города. Там не было ни души, не светились окна. Рассказчик шёл и слушал шорох листвы в садах. Ажурные тени от листвы на тротуаре напомнили ему о чёрном вечернем кружевном платье любимой, которое «необыкновенно шло к её тонкому стану и чёрным молодым глазам».

В этом платье она была красива, таинственна и не обращала на рассказчика внимания.

Реклама

Целью рассказчика была Старая улица, но он пошёл туда длинной дорогой, чтобы пройти мимо гимназии, в которой когда-то учился. Гимназия осталась такой же, как и полвека назад: большое каменное здание казённого вида. Стоя у ворот, рассказчик попытался «вызвать в себе грусть, жалость воспоминаний — и не мог», хотя и ходил в эту гимназию и первоклассником, и худым юношей.

Старая улица тоже не изменилась: та же ухабистая мостовая и такие неровные тротуары, что по ним невозможно было ходить. До дома девушки он дойти не решился, боялся увидеть чужих людей, которые теперь там живут. Все родные девушки — родители, брат — пережили её, но и они уже умерли.

Сидя возле какого-то купеческого дома, рассказчик вспоминал, какой она была, её тёмные волосы, ясный взгляд, лёгкий загар на юном лице, летнее платье на крепком молодом теле.

Это было начало нашей любви, время ещё ничем не омрачённого счастья, близости, доверчивости, восторженной нежности, радости…

Рассказчику вспомнилась такая же тёплая ночь, но в конце лета, когда весь город пах яблоками. Девушка ждала его в саду. Он проскользнул в калитку, быстро пересёк двор, а потом долго сидел рядом, одной рукой обнимая её, а другой сжимая её руку. А на небе сияла одинокая зелёная звезда.

Рассказчик встал и направился ко второй своей цели. Он пересёк пахучие базарные ряды, где днём паслись голуби, а по ночам шныряли огромные гадкие крысы, и вышел на Монастырскую улицу, ведущую за город.

Реклама

Рассказчик вспоминал, как церемонно проходят похороны в Париже. Там сочувствующие расписываются на листе бумаги с траурной каймой, а гроб отвозит на кладбище огромный чёрный катафалк с важным кучером. Её же гроб несли открытым, на полотенцах.

Кладбище находилось в полях, за древним монастырём. Ворота были открыты. Рассказчик пошёл к её могиле. Вдруг что-то непонятное вылетело из-за кладбищенской церкви, пронеслось мимо и скрылось. С остановившимся сердцем рассказчик пошёл дальше и подошёл к могиле — простому прямоугольному камню у кладбищенской стены. Из-за стены «дивным самоцветом глядела невысокая зелёная звезда, лучистая, как та, прежняя, но немая, неподвижная».

Пересказала Юлия Песковая. За основу пересказа взято издание рассказа из собрания сочинений Бунина в 6 томах (М.: Художественная литература, 1988). Нашли ошибку? Пожалуйста, отредактируйте этот пересказ в Народном Брифли.

Краткое содержание Бунин Поздний час для читательского дневника, читать краткий пересказ онлайн

В рассказе И.Бунина «Поздний час» идет речь о необычной встрече уже немолодого мужчины со своими прошлыми воспоминаниями. Его жизнь много лет проходит за границей, и сейчас герой очень скучает по прежним временам и родным местам, предается ностальгии.

Однажды в светлую летнюю ночь мужчина отправился на прогулку по знакомым улицам. Когда перед его глазами предстают такие близкие и такие родные сердцу пейзажи любимого города – раскинувшийся через реку мост, широкая мощеная дорога, взгорье – героя с новой силой захлестывают старые воспоминания. Теперь он живет только ими, а в центре их сюжета – возлюбленная главного героя. Эта женщина подарила ему подлинное счастье, и если им суждено встретиться в будущей жизни, он готов будет пасть на колени перед ней, целовать ее ноги. В тончайших деталях образ этой женщины запомнился герою, ее темные волосы, живой взгляд, тонкая талия… Но самое важное для него в ее облике было незабываемое белое платье…

В мельчайших подробностях он вспоминает всю прелесть тех отношений, будь то нежное прикосновение, трогательное объятие или романтическая встреча. Герой помнит даже запахи, всю цветовую палитру счастливых мгновений своей жизни. В памяти из множества фрагментов скалывается картина его молодости, которая прошла в разных местах своего города: вот он  — тот самый шумный базар, где он гулял еще мальчишкой, вот Монастырская улица и старый мост, вот стены родной гимназии. И какими бы замечательными не были виды Парижа, где сейчас проживает герой рассказа, ни один из них не сравнится с прелестью поистине родных для него мест.

Мысли пожилого человека вновь и вновь возвращаются к воспоминаниям о прекрасной девушке, которая одним только своим взглядом, одним легким пожатием руки была способна подарить ему настоящее счастье. Но радостным моментам было суждено прерваться. Им на смену пришло большое горе. Жестокая судьба забирает у героя единственную любовь – девушка умирает, а вместе с ней уходит взаимное чувство.  Однако в сердце героя оно все еще продолжает жить, несмотря на все тяготы, выпавшие на его долю, несмотря на потерю близких и родных людей. И ничего больше не оставлось в этой жизни – так думает герой, продолжая неторопливую прогулку в полной тишине, в свете яркой летней ночи.

В финале рассказа герой оказывается в месте, которое символизирует конец жизненного пути. На кладбище много лет назад была похоронена его давняя возлюбленная. Это место указывает не только на скорую смерть героя, но также говорит и о внутренней гибели его души, которая умерла еще тогда, в момент ухода любимой и последовавшего затем переезда в другую страну.

Произведение И.Бунина «Поздний час» олицетворяет собой тяжелую тоску по Родине, а именно является, по сути, выражением ностальгических чувств самого автора, который в момент написания рассказа находился за границей.

Оцените произведение:

• 3.38
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Голосов: 93

Читать краткое содержание Поздний час. Краткий пересказ. Для читательского дневника возьмите 5-6 предложений

Бунин. Краткие содержания произведений

• Антоновские яблоки
• Братья
• Господин из Сан-Франциско
• Грамматика любви
• Деревня
• Жизнь Арсеньева
• Кавказ
• Косцы
• Кукушка
• Лапти
• Легкое дыхание
• Митина любовь
• Натали
• Окаянные дни
• Подснежник
• Поздний час
• Сверчок
• Сны Чанга
• Солнечный удар
• Степа
• Суходол
• Танька
• Темные аллеи
• Холодная осень
• Цифры
• Чистый понедельник

Картинка или рисунок Поздний час

Другие пересказы и отзывы для читательского дневника

• Краткое содержание Толстой Пожар

  Рассказ Льва Николаевича Толстого имеет подзаголовок «быль». Это означает, что его основой являются события, которые произошли в реальной жизни. Главными героями выступают дети — два брата, 8-летний Ваня и 1,5-годовалый Кирилл

• Краткое содержание оперы Аида Верди

  «Аида» – история запретной любви на фоне экзотических декораций. Так большинство людей представляют себе эту оперу. На самом деле «Аида»

• Краткое содержание Астафьев Стрижонок Скрип

  Стриженок Скрип вылупился в норе. Рядом была мама стрижиха и вылупливались его братья и сестры. Их воспитывала только мама, папу ребятишки подстрелили из рогатки, он упал в воду и был унесен течением.

• Катаев

  Валентин Петрович Катаев знаменитый писатель советской эпохи нашей страны. Родился в самом конце позапрошлого века в 1897 году, а умер в конце прошлого, в 1986 году, прожив полную творческую жизнь и оставив после себя наследие достойное эпохи.
• Краткое содержание Каверин Два капитана

  Еще юный Саня Григорьев теряет отца – его обвинили в убийстве и посадили в тюрьму, где он и умер. Саня – единственный, кто знает, что его отец невиновен.

• Краткое содержание Драгунский Дымка и Антон

  Произведение представляет собой одну из составных частей детского прозаического цикла под названием «Денискины рассказы», главным героем которого является маленький мальчик по имени Дениска.

Ювидерм, Аллентаун, косметическая хирургия, Лиза С. Бунин, доктор медицинских наук, TopDocs.com

Мой профиль   | Мои процедуры   | Свяжитесь со мной

На губах и коже начинают появляться мимические морщины и складки, так как нижележащие коллагеновые и эластиновые волокна начинают разрушаться и изнашиваться. Хотя это расстройство является частью естественного процесса старения, оно также может быть результатом чрезмерного прищуривания, хмурого взгляда и улыбки. В прошлом наиболее часто используемым материалом для заполнения мимических и межбровных морщин был инъекционный коллаген. В последнее время инъекционный коллаген взорвался на сцене как долговечный, более натуральный наполнитель, предпочитаемый врачами во всем мире. Теперь лечение морщин Juvéderm проводится нашим врачом для пациентов в нашем регионе. Это натуральный перекрестно-сшитый филлер на основе гиалуроновой кислоты неживотного происхождения, разработанный с использованием биосинтеза, который может помочь вам достичь своих целей, не опасаясь аллергической реакции. Эта новая гиалуроновая кислота, известная как Juvéderm, уже много лет используется в Европе. Как действует Juvéderm? Процедуры проводятся в нашем офисе, занимают около 30 минут и дают немедленный результат. Juvéderm содержит гиалуроновую кислоту в виде кристально чистого геля. В отличие от других наполнителей, он поставляется вашему врачу в плотностях. Каждый из них предназначен для определенной области лечения. Наш врач может использовать смесь различных плотностей, чтобы помочь вам добиться желаемого внешнего вида. Juvéderm вводится в кожу для создания объема, что придает ей здоровый и живой вид. При введении в губы он может восстановить более естественный и/или чувственный вид. В отличие от других имплантатов Juvéderm не извлекается из животных. Это означает, что вам не нужно беспокоиться об аллергической реакции. Juvéderm абсолютно безопасен для немедленного использования без предварительного тестирования. Какие зоны лучше всего реагируют на Juvéderm? Мелкие морщины на лбу, «гусиные лапки», морщины между глазами, на щеках и в уголках рта, а также более глубокие морщины на щеках и подбородке хорошо реагируют на Juvéderm. Увеличение губ или «надутые» губы можно добиться с помощью Juvéderm. Эта процедура также улучшает вертикальные или «линии курильщика» по краям губ. Безопасен ли Juvéderm? Да. Гиалуроновая кислота естественным образом присутствует в организме, поэтому со временем она естественным образом растворяется и интегрируется в ткани вашего тела. Со временем молекулы растворяются и превращаются в воду, когда они уходят, не оставляя следов в вашем теле. Сколько действует Juvéderm? Это индивидуально. Продолжительность вашего лечения зависит от многих факторов, таких как ваша кожа, ваш образ жизни и ваш возраст. Большинство пациентов считают, что эффект сохраняется после 9месяцы. Тем не менее, средний уход за губами длится около 6 месяцев из-за их более высокого кровотока. Преимущество Juvéderm в том, что вы можете восстановить свою естественную красоту, когда почувствуете необходимость. В отличие от постоянных имплантатов, Juvéderm всегда оставляет вам выбор, когда эффект лечения проходит. Коррекция может быть выполнена в любое удобное для вас время после предыдущей процедуры. Кроме того, лицо постоянно меняется, и красоту лучше всего поддерживать, периодически оценивая необходимость дальнейшего ухода. На что похожи процедуры Juvéderm? Процедура проводится путем введения Juvéderm под кожу. Поскольку предварительный тест не требуется, вся процедура занимает менее 30 минут. Обезболивание обычно не требуется, но многим пациентам нравится дополнительный комфорт, когда мы наносим обезболивающий крем примерно за час до инъекции. Как я буду ухаживать после процедуры Juvéderm? После того, как наш врач сделает вам инъекции Juvéderm, вы можете немедленно вернуться к нормальной жизни. Дискомфорт минимальный. В месте обработки может появиться небольшой отек, который может сохраняться в течение нескольких часов. Возможны небольшие синяки, которые можно скрыть косметикой. В зависимости от обрабатываемой области коррекция обычно длится от 6 до 9месяцы. Если вы задаетесь вопросом, как избавиться от морщин, но не готовы к хирургическому вмешательству, ответом может стать Juvéderm.

Просмотреть увеличенную карту / Проложить маршрут Мои процедуры » Акне » Акне и шрамы от угревой сыпи » Розовые угри » Актинический кератоз » Эстетическая лазерная терапия » Нестареющая красота Глаза » Стареющая кожа Азиатская хирургия 2 » Атопический дерматит » Красивое лечение кожи » Beautiful Smiles » Лечение акне Blue Light » Blue Peel от Obagi » Косметическое лечение ботоксом » Подтяжка бровей » Хирургия катаракты » Лечение целлюлита » Химический пилинг » Имплантаты подбородка и щек » Лечение акне ClearLight » Замена коллагена » Лечение контактного дерматита » Дерма-К » Пух Старение » Уход за сухой кожей » Диспорт » Восстановление мочки уха » Эрбиевая лазерная шлифовка кожи » EVOLENCE » Хирургия век » Лечение вен на лице » FotoFacial RF » Фракционное омоложение » Фракционное восстановление » Фраксельное омоложение кожи » Глаукома » Омоложение рук » Омоложение рук 062 » Фотоомоложение лица IPL » Лечение IPL » Juvederm » Лазерная хирургия век » Лазерная эпиляция » Лазерная шлифовка кожи » Лазерное тонирование » LATISSE » Светодиодное омоложение кожи » Увеличение губ » Lipodissolve » Liquid Smile » Омоложение лица в обеденное время » Мезотерапия » Микролазерный пилинг 90mabrasion » Microbrasion » Подтяжка средней зоны лица » Подтяжка бровей с минимальным разрезом » Контагиозный моллюск » Мультифокальные ИОЛ » Омоложение шеи » Парижский пилинг » Перманентный макияж » Перманентный макияж » Фотоомоложение » Pityriasis Rosea Treatment » Power Peel » RADIESSE » Restylane » Restylane и Perlane » Reveal Imager 62 0 Seculptra » Sculptra rheic Keratoses » Метки кожи » Удаление пятен » Sunless Tan » Sunless Tanning » Titan » UltraPulse » VISIA » Бородавки » Заполнители морщин » Уменьшение жира ZERON 9A0063

Все товарные знаки являются собственностью их зарегистрированных владельцев. Содержание Copyright © 1994 — 2012 MJD Patient Communications. Все права защищены по всему миру. Воспроизведение любой части этого веб-сайта без предварительного письменного согласия строго запрещено. Фотографии являются моделями только для иллюстративных целей. Фотографии до и после не могут быть пациентами врача, связанными с процедурой.

TopDocs.com — это просто каталог медицинских процедур и ссылки на специалистов, которые их выполняют. Это , а не справочная служба.  Условия использования

 

TopDocs.com и TopDocs являются зарегистрированными товарными знаками MJD Marketing, Inc. 013 Непрерывное образование

Бессознательное состояние, как правило, вызвано временным или постоянным нарушением ретикулярной активирующей системы ствола головного мозга, обоих полушарий головного мозга или двусторонних таламусов. Причины бессознательного состояния пациента можно дифференцировать на структурную патологию, локализованную в головном мозге, или системную патологию. В этом упражнении описываются факторы риска, оценка и ведение пациентов без сознания, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в улучшении оказания помощи пострадавшим пациентам.

Цели:

• Опишите типы и частоту тестов, которые следует регулярно проводить у пациентов без сознания.

• Опишите, как обследовать пациента без сознания.

• Ознакомьтесь с рекомендациями по ведению пациентов без сознания.

• Обобщить важность улучшения координации помощи, уделяя особое внимание общению между межпрофессиональными медицинскими бригадами, для повышения оперативности и тщательности оказания помощи пациентам, находящимся в бессознательном состоянии.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Сознание — это осознание себя и окружающей среды и способность реагировать на внешние раздражители.[1] Нарушение сознания можно определить как сниженную бдительность, способность возбуждаться или осознание себя и окружающей среды.[2] Пациент, который изначально находится в бессознательном состоянии, в конечном итоге может проявлять различные клинические состояния. Некоторые пациенты полностью вернутся в сознание без вмешательства, в то время как другим потребуется интенсивное лечение и сложное диагностическое тестирование. Этиология стойкой потери сознания может быть обратимой или постоянной. В бессознательном состоянии пациент утрачивает все защитные рефлексы и сенсорные реакции и подвержен аспирации и кожным язвам.[1]

Кома — это глубокое и иногда стойкое бессознательное состояние. Плам и Познер определяют кому как «состояние невосприимчивости, в котором пациент лежит с закрытыми глазами и не может быть разбужен, чтобы адекватно реагировать на раздражители даже при энергичной стимуляции». Кома также была объективно определена как шкала комы Глазго ( ШКГ) менее 8.

Этиология

Бессознательное состояние обычно вызывается временным или постоянным нарушением либо ретикулярной активирующей системы в стволе головного мозга, обоих полушариях головного мозга, либо двустороннем таламусе. Тремя основными механизмами являются структурные поражения головного мозга, диффузная дисфункция нейронов, вторичная по отношению к системной патологии, и редко психиатрические причины.

Структурные причины

Эти причины либо разрушают область, либо вызывают косвенное повреждение в виде компрессии или повышения внутричерепного давления. Повышенное внутричерепное давление ухудшает глобальный мозговой кровоток и может способствовать деформации тканей и вклинению головного мозга.[2][3]

• Инсульт

• Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

• Внутричерепные, эпидуральные, субдуральные геморрагии0003

• Воспаление

• Венозный тромбоз

• Острая гидроцефалия

Системные причины

• Гипогликемия

• Гипонатриемия

• Гипонатриемия 03

• Судороги

• Системные инфекции (сепсис)

• Менингит

• Энцефалит

• Надпочечниковый криз

• Гипофизарная апоплексия с гипофизарно-гормональной недостаточностью

  3
• 90 Эндокринные нарушения 063

• Микседематозная кома

• Передозировка лекарств

• Запрещенное употребление наркотиков

• Злокачественный нейролептический синдром

• Злоупотребление алкоголем

• Печеночная энцефалопатия

• Уремия

• Тяжелые металлы (отравление свинцом)

• Малярия

• Фунгемия (аспергиллез)

9000

• Газы (окись углерода)

• Анестезия

Психиатрические причины

• Кататония

• Тяжелая депрессия

• Конверсионное расстройство

• Симуляция

Эпидемиология

Распространенность и относительная этиология потери сознания варьируются в зависимости от учреждения и популяции пациентов. В большом травматологическом центре, вероятно, будет наблюдаться значительное количество пациентов без сознания, связанных с черепно-мозговой травмой. В целом, наиболее распространенной этиологией нетравматической комы был ишемический или геморрагический инсульт (от 6 до 54%), за которым следовали аноксия (от 3 до 42%), отравление (от 1 до 39%) и метаболический (от 1 до 29%). . Несмотря на то, что инсульт является наиболее распространенной причиной нетравматической комы, общее количество неструктурных причин (от 37 до 75%), как правило, немного превышает число структурных причин (от 28 до 64%).[5]

Общая смертность составляет 25-87%. Инсульт и аноксическая кома имели самую высокую смертность от 60 до 95% и от 54 до 89% соответственно. Самая низкая смертность была обнаружена при эпилепсии и отравлении, уровень смертности от которых был менее 10%.[5]

Патофизиология

Патофизиология бессознательного состояния включает дисфункцию нейронов из-за снижения поступления глюкозы или кислорода в мозг. [6] Структурные поражения центральной нервной системы могут привести к коме из-за прямого разрушения возбужденных областей мозга или из-за вторичного повреждения из-за смещения внутричерепных структур, сдавления сосудов или повышения внутричерепного давления.[6]

Анатомическим очагом возбуждения является восходящая ретикулярная активирующая система в стволе головного мозга. Нейроны этой системы берут начало в дорсальном мосту и среднем мозге, соединяются в таламусе и проецируются в несколько областей коры. Кора обрабатывает, интегрирует и дает контекст предоставленной ей информации, тем самым генерируя осведомленность. Ретикулярная активирующая система получает импульсы от спинного мозга и коры головного мозга, чтобы быть в курсе окружающей среды.[1][7]

Многие причины бессознательного состояния пациента можно классифицировать как воздействующие на три основные области мозга:[3]

Двустороннее повреждение/воздействие полушария

Обширное повреждение двусторонней коры головного мозга, которое может возникнуть при гипоксически-ишемическом повреждении или травме головного мозга, вызывает гибель нейронов и деиннервацию областей коры. Такие больные теряют способность обрабатывать и сознательно реагировать на раздражители. Системные причины комы также могут быть отнесены к этой категории, поскольку они создают аномальную физиологическую среду, подавляющую функцию нейронов. Этот тип паттерна, как правило, обратим, если системная аномалия может быть скорректирована.

Диэнцефальная (таламическая) травма

Таламус содержит промежуточные ядра, которые направляют афферентные импульсы в кору; следовательно, двусторонние поражения таламуса могут имитировать результат двустороннего повреждения коры головного мозга.

Травма верхней части ствола мозга

Дорсальный мост и средний мозг содержат ретикулярную активирующую систему. Поражения в этой области могут подавлять сознание и приводить к коматозному состоянию.

Анамнез и физикальное исследование

Анамнез пациента без сознания основан на дополнительных данных. Желательно опросить человека, который хорошо знаком с недавней историей пациента. [2] Знание истории болезни пациента может дать важные ключи к постановке диагноза. История хронических сердечно-легочных, печеночных или почечных заболеваний может способствовать. Использование или доступ к седативным или психоактивным препаратам может свидетельствовать об интоксикации.[3]

Внезапное начало изменения психического состояния указывает на отравление наркотиками или острые структурные повреждения, такие как травма или инсульт. Большинство метаболических нарушений и компрессионных структурных повреждений имеют относительно постепенное начало.

Неврологические нарушения или головная боль у пациента без сознания указывают на структурное поражение. Аномалии черепных нервов могут свидетельствовать о поражении ствола головного мозга. Метаболические нарушения обычно вызывают диффузную дисфункцию переднего мозга, проявляющуюся спутанностью сознания, бредом или энцефалопатией до потери сознания или комы.

Оценка

азбука

Первым шагом в обследовании пациента, находящегося без сознания, является оценка основных признаков жизни. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует проверять пульс с последующей оценкой проходимости дыхательных путей и характера дыхания. Если у пациента отсутствует пульс или нерегулярное дыхание, показаны базовые/расширенные сердечно-сосудистые реанимационные мероприятия.

У пациентов с пульсом и адекватным дыханием оценка переходит к подробному неврологическому обследованию. Неврологическое обследование поможет определить локализацию и характер неврологического поражения и определить прогноз. Обследование считается наиболее полезным, если у пациента хорошая перфузия, нормотермия, нормогликемия и нет эффектов неврологически активных токсинов или лекарств.[8]

Оперативность

Первым шагом является оценка реактивности с использованием объективных показателей. Обращайтесь к пациенту устно, переходите к легкому встряхиванию, затем переходите к более интенсивной механической стимуляции. Достаточная стимуляция надглазничного гребня, ногтевых лож или височно-нижнечелюстного сустава может быть болезненной без риска повреждения тканей. Реакция на эти болевые раздражители должна быть билатеральной в случае очагового поражения спинного мозга. Если эти меры не дают ответа, энергичное нажатие костяшками пальцев исследователя вверх и вниз по грудине должно привести в сознание любого пациента, не находящегося в глубокой коме.[3]

Наилучшей практикой для сообщения об уровне реакции является конкретное документирование того, как пациент отреагировал на внешний стимул, предоставленный для тестирования.[3] Шкалы комы, такие как Шкала комы Глазго (GCS)[9] и Полная характеристика невосприимчивости (FOUR)[10][11], существуют для помощи в объективизации результатов для связи с поставщиком, выявления тенденций и прогноза. Медицинский осмотр следует повторять как минимум ежедневно, последовательно и систематически документировать.[8]

Ученики

Необходимо отметить исходное положение и движения глаз. Нистагм редко наблюдается у пациентов без сознания, но может указывать на раздражающее поражение головного мозга или даже на скрытую судорожную активность. Размер зрачков (с помощью пупилометра) и реакция на свет должны быть задокументированы. Следует использовать сильный свет, так как реакция зрачка может быть вялой у пациентов без сознания.[8]

Черепные нервы

Исследование глазного дна, если оно доступно, может выявить важные признаки, такие как отек диска зрительного нерва или субгиалоидное кровоизлияние.

Исследование движения глаз с помощью окулоцефалического или окуловестибулярного тестирования может предоставить информацию о черепных нервах III, IV, VI и VIII. В общих чертах, у пациентов с интактным функционированием ствола мозга должна быть нормальная реакция на эти маневры. Окуловестибулярное тестирование с помощью калорической стимуляции следует проводить у пациентов, у которых отсутствует очищение шейного отдела позвоночника.

Роговичный рефлекс можно установить, стимулируя роговицу и наблюдая за морганием. Стимуляция должна вызывать как прямой, так и согласованный ответ и предполагает нормальную функцию ядер CN V и VII в стволе мозга. Рекомендуется стимулировать роговицу каплями физиологического раствора, чтобы предотвратить повреждение роговицы. Контактные линзы заметно уменьшат этот рефлекс.

Рвотный и кашлевой рефлексы свидетельствуют о нормальной функции ядер IX и X черепных нервов в стволе головного мозга.[3]

Функция двигателя

Двигательную функцию проверяют путем исследования мышечного тонуса, моделей движений и периферических сухожильных рефлексов. Децеребрационная или декортикационная поза имеет плохой прогноз.

Нейровизуализация

Нейровизуализация чрезвычайно полезна при оценке пациента, находящегося без сознания, поскольку внутричерепное повреждение важно определить как можно раньше. Компьютерная томография (КТ) головного мозга обычно является первым исследованием, которое может выявить несколько ключевых результатов, включая кровоизлияние, инфаркт, объемное поражение, грыжу, отек и гидроцефалию. Магнитно-резонансная томография является полезным исследованием в случаях, которые остаются неясными после первоначальной нейровизуализации. [2][4]

Лабораторные испытания

Анализ сыворотки обычно включает общий анализ крови, электролиты сыворотки, включая кальций и глюкозу, функцию почек/печени, панель коагуляции и токсикологические исследования.[2]

Люмбальная пункция

Люмбальную пункцию следует рассмотреть, если диагноз остается неясным после вышеуказанного тестирования или при подозрении на церебральную инфекцию.[2] При подозрении на менингит эмпирические антибиотики и противовирусные препараты не следует откладывать до проведения люмбальной пункции. Риск грыжи у пациентов с супратенториальным масс-эффектом является спорным, но КТ, как правило, следует выполнять перед люмбальной пункцией [3]. Анализ спинномозговой жидкости должен включать в себя давление открытия, количество клеток, окраску по Граму, глюкозу, белок, посев и тест на вирусы.[8]

Шкала комы Глазго [9]

Реакция глаз

• 4 = глаза открываются спонтанно

• 3 = открывание глаз по словесной команде 0226

  Реакция двигателя

  • 6 = подчинение командам

  • 5 = локализация боли

  • 4 = уход от боли

  • 3 = реакция сгибания на боль

  • 2 = реакция разгибания на боль

  • 1 = отсутствие двигательной реакции

  Устный ответ

  • 5 = ориентированный

  • 4 = запутанный

  • 3 = неподходящие слова

  • 2 = непонятные звуки

    3

    3

    3

    3 1 = нет словесного ответа

  Четыре балла [10] [11]

  Реакция глаз

  • 4 = веки открыты или открыты, отслеживание или мигание по команде

  • 3 = веки открыты, но не отслеживаются

  • 2 = веки закрыты, но открыты на громкий голос = глаза закрыты но открыты для боли

  • 0 = веки остаются закрытыми от боли

  Реакция двигателя

  • 4 = большой палец вверх, кулак или знак мира

  • 3 = локализация боли

  • 2 = сгибательная реакция на боль

  • 1 = разгибательная реакция на боль

  • 2

    3 0 = отсутствие реакции на боль или генерализованный статус 3

  Рефлексы ствола мозга

  • 4 = зрачковый и корнеальный рефлексы присутствуют

  • 3 = один зрачок широкий и фиксированный

  • 2 = зрачковый или корнеальный рефлексы отсутствуют

  • 1 = зрачковый и корнеальный рефлексы отсутствуют

  • 0 = отсутствуют зрачковый, корнеальный и кашлевой рефлексы

  Дыхание

  • 4 = без интубации, нормальное дыхание

  • 3 = без интубации, дыхание по Чейну-Стоксу скорость вентилятора

  • 0 = вдохи с частотой вентилятора или ниже

  Лечение/управление

  Поскольку этиология потери сознания часто изначально неясна, первоначальные парадигмы лечения применяются до полной оценки или диагностики. Принципы начального ведения пациентов без сознания:[3][4]

  • Обеспечение оксигенации

  • Поддержание кровообращения

  • Контроль глюкозы

  • Снижение внутричерепного давления

  002 Остановить приступы

  • Лечение инфекций

  • Восстановление кислотно-щелочного баланса и электролитного баланса

  • Регулировка температуры тела доты (налоксон, флумазенил)

  • Контроль возбуждения

  Если вышеуказанные цели достигнуты, управление может быть адаптировано на основе результатов диагностического тестирования. Пациенты, которые постоянно находятся в коме, несмотря на первоначальные вмешательства, часто нуждаются в уходе высокого уровня, например, в отделении интенсивной терапии.

  Дифференциальная диагностика

  Дифференциальная диагностика причин потери сознания широка.[4]

  Некоторые этиологии просты, например, аноксическая травма головного мозга, нарушения мозгового кровообращения, судороги и отравления, но некоторые категории сами по себе имеют широкую дифференциацию. Например, метаболические причины комы могут включать печеночную энцефалопатию, уремию, нарушения электролитного баланса и эндокринные расстройства. Инфекции, шок, нарушения терморегуляции, дыхательная недостаточность и травмы также могут вызывать кому.[12]

  При обследовании пациента без сознания крайне важно дифференцировать органические причины комы от расстройств, вызывающих психическую невосприимчивость, таких как кататония, тяжелая депрессия, конверсионное расстройство и симуляция.[13][14] Психогенная невосприимчивость, скорее всего, включает активное закрывание век, реактивные зрачки, нистагм, вариабельный двигательный тонус, эйпноэ или гипервентиляцию, отсутствие патологических рефлексов и нормальную ЭЭГ [3]. Структурные нарушения головного мозга также могут имитировать психические заболевания. Психогенную кому следует диагностировать только после тщательного медицинского и неврологического обследования.[4]

  Прогноз

  Прогноз у пациентов без сознания варьирует и сильно зависит от этиологии, тяжести черепно-мозговой травмы и индивидуальных особенностей пациента. GCS используется для оценки результатов в исследовательских целях.[15]

  ЧМТ была наиболее изученной этиологией комы, вероятно, из-за ее высокой распространенности и сильно различающихся исходов. Расчетная смертность у пациентов в коме от ЧМТ колеблется от 40 до 50%.[16] Предикторы, связанные с исходами, включают возраст пациента, двигательные нарушения, нейроофтальмологические признаки, вторичные травмы, данные нейровизуализации и продолжительность комы.[3]

  Пациенты с нетравматической этиологией, которые не выздоравливают быстро, имеют еще худший прогноз, чем когорта ЧМТ. Смертность от нетравматической комы варьировала от 25 до 87%.[5][17] У пациентов с нетравматической потерей сознания продолжительностью более шести часов смертность в течение одного месяца составила 76%.[18] Исходы нетравматической комы весьма разнообразны по этиологии. Нетравматическая потеря сознания из-за передозировки депрессантов, демиелинизирующего заболевания, судорог, отравления или аутоиммунного энцефалита имеет отличный прогноз при адекватной поддерживающей терапии. Сосудистые причины, такие как обширный инсульт или аневризматическое кровоизлияние, имеют тяжелый прогноз, как и гипоксически-ишемическое повреждение. Нейроофтальмологические признаки и двигательная функция являются постоянными предикторами отдаленных результатов.[18] 9Осложнения 2

  Дисфункция мочевого пузыря

• Кожные язвы

Сдерживание и Обучение пациентов

Профилактика предпочтительнее поздних вмешательств. Пациентов необходимо информировать об их системных заболеваниях и о том, как предотвратить осложнения. Некоторые состояния, ведущие к потере сознания, могут позволить вмешательство до развития комы. Более тщательное наблюдение и обучение пациентов с плохо контролируемым диабетом могут быть возможностью для профилактики. Для тех пациентов, которые подвержены риску передозировки наркотиков или интоксикации в результате употребления запрещенных наркотиков, раннее вмешательство и консультирование предотвратят многие осложнения. Пациентов можно научить формулировать пожелания относительно жизненных решений в случае, если они теряют сознание.

Улучшение результатов медицинского персонала

Бессознательное состояние вызвано временным или постоянным поражением переднего мозга с обеих сторон (таламуса/головного мозга) или ретикулярной активирующей системы ствола головного мозга. Из-за различных причин бессознательного состояния пациента с этим состоянием лучше всего справляется межпрофессиональная команда, состоящая из невролога, терапевта, реаниматолога, поставщика первичной медико-санитарной помощи и нейрохирурга. Рекомендуется систематическая оценка пациента в бессознательном состоянии. Поскольку многие случаи потери сознания обратимы, ведение пациентов без сознания требует одновременного тщательного сбора анамнеза, оценки состояния пациента, стабилизирующего лечения и диагностического тестирования. Прогноз у пациентов, постоянно находящихся в бессознательном состоянии, вариабелен, но, как правило, неблагоприятен. Наиболее последовательными прогностическими результатами обследования являются нейроофтальмологические реакции и двигательная функция [19]. ] [Уровень 5]

Медсестра помогает пациенту с отсутствующими защитными рефлексами, устранением, уходом за кожей, переориентацией в окружающем и ориентацией на семью (проблемно-ориентированный подход) для улучшения результатов.[1][7][20] ] Всегда необходима ранняя связь с ближайшими родственниками, семьей или соответствующим адвокатом. При неблагоприятном прогнозе эти межпрофессиональные обсуждения будут включать в себя рассмотрение вопроса о прекращении лечения и проведении сердечно-легочной реанимации [2]. Важно иметь представление о состоянии здоровья пациента до его поступления. Понимая, что прогноз у многих коматозных пациентов неблагоприятный, предморбидное состояние будет определять решения относительно эскалации помощи и целесообразности сердечно-легочной реанимации. Решения должны соответствовать установленным желаниям пациента.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Вонг Дж., Вонг С., Демпстер И.К. Уход за больным в бессознательном состоянии: проблемно-ориентированный подход. J Нейросург Нурс. 1984 июнь; 16 (3): 145-50. [PubMed: 6564141]

2.

Куксли Т., Роуз С., Холланд М. Систематический подход к бессознательному пациенту. Клин Мед (Лондон). 2018 Февраль;18(1):88-92. [Бесплатная статья PMC: PMC6330912] [PubMed: 29436445]

3.

Слива Ф., Познер Дж.Б. Диагноз сопор и кома. Контемп Нейрол Сер. 1972; 10:1-286. [PubMed: 4664014]

4.

Edlow JA, Rabinstein A, Traub SJ, Wijdicks EF. Диагностика обратимых причин комы. Ланцет. 2014 Декабрь 06;384(9959):2064-76. [PubMed: 24767707]

5.

Horsting MW, Franken MD, Meulenbelt J, van Klei WA, de Lange DW. Этиология и исход нетравматической комы в реанимации: систематический обзор. БМС Анестезиол. 2015 29 апр;15:65. [Бесплатная статья PMC: PMC4424591] [PubMed: 25924678]

6.

Huff JS, Tadi P. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 7 февраля 2023 г. Кома. [PubMed: 28613473]

7.

Герати М. Уход за больным без сознания. Стенд Нурс. 2005 г., 14–20 сентября; 20(1):54–64; викторина 66. [PubMed: 16178324]

8.

Walker MC, O’Brien MD. Неврологическое обследование больного в бессознательном состоянии. JR Soc Med. 1999 июля; 92 (7): 353-5. [Бесплатная статья PMC: PMC1297287] [PubMed: 10615273]

9.

Teasdale G, Jennett B. Оценка комы и нарушения сознания. Практичная шкала. Ланцет. 1974 г., 13 июля; 2 (7872): 81-4. [PubMed: 4136544]

10.

Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Валидация новой шкалы комы: оценка FOUR. Энн Нейрол. 2005 г., октябрь; 58 (4): 585–93. [PubMed: 16178024]

11.

Stead LG, Wijdicks EF, Bhagra A, Kashyap R, Bellolio MF, Nash DL, Enduri S, Schears R, William B. Валидация новой шкалы комы, оценка FOUR, в отделении неотложной помощи. Нейрокрит Уход. 2009;10(1):50-4. [PubMed: 18807215]

12.

Weiss N, Regard L, Vidal C, Luque Y, Taldir G, Vallet H, Diehl JL, Fagon JY, Guerot E. Причины комы и их эволюция в медицинском интенсивном узел ухода. Дж Нейрол. 2012 июль; 259 (7): 1474-7. [PubMed: 22231871]

13.

Хаффман Дж. К., Стерн Т.А. Оценка бодрствующего, но не отвечающего на запросы пациента. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2003 окт; 5 (5): 227-231. [Бесплатная статья PMC: PMC419301] [PubMed: 15213789]

14.

Samuels MA. Оценка коматозных больных. Hosp Pract (Off Ed). 1993 15 марта; 28 (3): 165-82. [PubMed: 8444981]

15.

Дженнет Б., Бонд М. Оценка исхода после тяжелого повреждения головного мозга. Ланцет. 1975 01 марта; 1 (79)05):480-4. [PubMed: 46957]

16.

Консенсусная конференция. Реабилитация лиц с черепно-мозговой травмой.