Расписание болезней 34 статья: 7. Болезни глаза и его вспомогательных органов / КонсультантПлюс

Содержание

7. Болезни глаза и его вспомогательных органов / КонсультантПлюс

7. Болезни глаза и его вспомогательных органов

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
29	Болезни, исходы травм и ожогов век, конъюнктивы, слезных путей, глазницы:
	а) выраженные анатомические изменения или недостатки положения век, глазницы или конъюнктивы со значительным нарушением зрительных или двигательных функций на обоих глазах	Д	Д	Д
	б) то же на одном глазу или умеренно выраженные на обоих глазах, а также резко выраженные заболевания век, слезных путей, глазницы, конъюнктивы на одном или обоих глазах	В	В	Б (В — ИНД)
	в) незначительно выраженные анатомические изменения или недостатки положения век, глазницы или конъюнктивы, а также умеренно или незначительно выраженные заболевания век, слезных путей, глазницы, конъюнктивы на одном или обоих глазах	Б-3	Б	А

Статья предусматривает врожденные и приобретенные анатомические изменения или недостатки положения век, заболевания век, слезных путей, глазницы или конъюнктивы. Заключение о годности к военной службе, службе в виде Вооруженных Сил, роде войск, службе по военно-учетной специальности выносится в зависимости от степени выраженности анатомических изменений, тяжести течения заболевания, результатов лечения и функций глаза.

К пункту «а» относятся:

сращение век между собой или глазным яблоком, если они значительно ограничивают движения глаза или препятствуют зрению;

заворот век или рост ресниц по направлению к глазному яблоку, вызывающий раздражение глаза;

выворот, рубцовая деформация или недостатки положения век (кроме птоза), препятствующие закрытию роговой оболочки;

стойкий лагофтальм.

К пункту «б» относятся:

резко выраженные язвенные блефариты с рубцовым перерождением и облысением краев век;

хронические конъюнктивиты с гипертрофией и резко выраженной инфильтрацией подслизистой ткани с частыми (не менее 2 раз в год) обострениями при безуспешном лечении в стационарных условиях;

хроническое трахоматозное поражение конъюнктивы;

заболевания слезных путей и рецидивы крыловидной плевы с прогрессирующим нарушением функций глаза, не поддающиеся излечению после неоднократного хирургического лечения в стационарных условиях;

птоз врожденного или приобретенного характера, при котором верхнее веко в случае отсутствия напряжения лобной мышцы прикрывает больше половины зрачка на одном глазу или более одной трети зрачка на обоих глазах;

состояния после реконструктивных операций на слезных путях с введением лакопротеза.

Простой блефарит с отдельными чешуйками и незначительной гиперемией краев век, фолликулярный конъюнктивит с единичными фолликулами, бархатистость конъюнктивы в углах век и в области конъюнктивальных сводов, отдельные мелкие поверхностные рубцы конъюнктивы нетрахоматозного происхождения, а также гладкие рубцы конъюнктивы трахоматозного происхождения без других изменений конъюнктивы, роговицы и без рецидивов трахоматозного процесса в течение года, ложная и истинная крыловидная плева без явлений прогрессирования не являются основанием для применения настоящей статьи и не препятствуют прохождению военной службы или поступлению в военно-учебные заведения.

При весеннем катаре и других аллергических поражениях конъюнктивы в зависимости от степени выраженности, тяжести течения заболевания, частоты обострений и эффективности проводимого лечения освидетельствование проводится по пункту «б» или «в».

При последствиях трахомы со стойкими нарушениями функций глаза заключение выносится по соответствующим статьям расписания болезней, предусматривающим эти нарушения.

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
30	Болезни, исходы травм и ожогов склеры, роговицы, радужки, цилиарного тела, хрусталика, стекловидного тела, хороидеи, сетчатки, зрительного нерва:
	а) резко выраженные с прогрессирующим снижением зрительных функций или частыми обострениями на обоих глазах	Д	Д	Д
	б) то же на одном глазу или умеренно выраженные на обоих глазах	В	В	Б (В — ИНД)
	в) умеренно выраженные, непрогрессирующие с редкими обострениями на одном глазу	Б-3	Б	Б

Статья предусматривает хронические, трудно излечимые или неизлечимые заболевания и исходы травм и ожогов.

В случаях с законченным процессом или непрогрессирующим течением с редкими обострениями (менее 2 раз в год), а также после пересадки тканей категория годности к военной службе лиц, освидетельствуемых по графам I, II, III расписания болезней, определяется в зависимости от функций глаза по соответствующим статьям расписания болезней.

При наличии новообразований глаза и его придатков в зависимости от их характера освидетельствование проводится по статьям 8 или 10 расписания болезней. Доброкачественные новообразования, не нарушающие функций глаза, не препятствуют прохождению военной службы или поступлению в военно-учебные заведения.

К пункту «а» относятся:

заболевания с прогрессирующим снижением зрительных функций и не поддающиеся консервативному или хирургическому лечению;

состояния после кератопротезирования на одном или обоих глазах;

тапеторетинальные абиотрофии независимо от функций глаза.

Пигментная дегенерация сетчатой оболочки с пигментом или без него в сочетании с расстройством темновой адаптации (гемералопией) должна быть подтверждена двукратным выполнением часовой адаптометрии с использованием контрольных методов исследования сумеречного зрения.

Заключение по всем графам расписания болезней выносится при стойком сужении поля зрения снизу и снаружи (по вертикальному и горизонтальному меридианам) от точки фиксации до уровня:

менее 30 градусов на обоих глазах — по пункту «а», на одном глазу — по пункту «б»;

от 30 до 45 градусов на обоих глазах — по пункту «б», на одном глазу — по пункту «в».

К пункту «б» относятся:

хронические увеиты и увеопатии, установленные в стационарных условиях и сопровождающиеся повышением внутриглазного давления, кератоглобус и кератоконус;

афакия, артифакия на одном или обоих глазах;

наличие дегенеративно-дистрофических изменений на глазном дне (краевая дегенерация сетчатки, множественные хориоретинальные очаги, задняя стафилома и др.) при прогрессирующем снижении зрительных функций глаза;

инородное тело внутри глаза, не вызывающее воспалительных или дистрофических изменений.

Во всех случаях при наличии внутриглазных инородных тел вопрос о категории годности к военной службе офицеров, прапорщиков и мичманов решается не ранее чем через 3 месяца после ранения. При хороших функциях глаза, отсутствии воспалительных явлений и признаков металлоза указанные военнослужащие годны к военной службе с незначительными ограничениями.

При атрофии зрительного нерва категория годности к военной службе определяется в зависимости от функций глаза.

Граждане при призыве на военную службу (военные сборы), граждане, не проходящие военную службу и поступающие на военную службу по контракту, граждане, не проходящие военную службу и поступающие в военно-учебные заведения, перенесшие оптикореконструктивные операции на роговице или склере, по статье 36 расписания болезней признаются временно не годными к военной службе, если после операции прошло менее 6 месяцев.

) по поводу документально подтвержденной (с учетом результатов ультразвуковой биометрии глазных яблок) близорукости до 6,0 дптр включительно, при которых годность к военной службе определяется не ранее чем через 6 месяцев после операции, в зависимости от состояния зрительных функций на момент освидетельствования, при отсутствии послеоперационных осложнений и дегенеративно-дистрофических изменений на роговице и глазном дне.

Лицам с хориоретинальными дегенерациями, разрывами сетчатки без отслойки, в том числе перенесшим лазерную коагуляцию сетчатки, заключение о категории годности к военной службе выносится по зрительным функциям на момент освидетельствования по статье 35 расписания болезней.

При афакии, артифакии на одном или обоих глазах в отношении офицеров, прапорщиков и мичманов категория годности к военной службе определяется по статье 35 расписания болезней в зависимости от остроты зрения с практически переносимой коррекцией.

Вывих и подвывих хрусталика оцениваются как афакия. Афакия на одном глазу оценивается как двухсторонняя, если на втором глазу имеется помутнение хрусталика, понижающее остроту зрения этого глаза до 0,4 и ниже.

Так называемая цветная переливчивость, радужность, глыбки, зернышки и вакуоли хрусталика, обнаруживаемые только при исследовании со щелевой лампой, а также врожденное отложение пигмента на передней капсуле хрусталика, не понижающее остроту зрения, не являются основанием для применения настоящей статьи и не препятствуют прохождению военной службы и поступлению в военно-учебные заведения.

При стойких абсолютных центральных и парацентральных скотомах на одном или обоих глазах категория годности к военной службе лиц, освидетельствуемых по графам I, II, III расписания болезней, определяется в зависимости от состояния функций глаза по соответствующим статьям расписания болезней.

Лица с паренхиматозным кератитом сифилитического происхождения освидетельствуются по пункту «б» статьи 6 расписания болезней.

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
31	Отслойка сетчатки:
	а) нетравматической этиологии на обоих глазах	Д	Д	Д
	б) посттравматической этиологии на обоих глазах	В	В	Б (В — ИНД)
	в) любой этиологии на одном глазу	В	В	Б

К пункту «а» относятся также случаи безуспешного повторного хирургического лечения посттравматической отслойки сетчатки на обоих глазах при прогрессирующем снижении функций глаз.

Офицеры, прапорщики и мичманы после перенесенной отслойки сетчатки травматической этиологии на обоих глазах могут быть признаны годными к военной службе с незначительными ограничениями в порядке индивидуальной оценки при условии сохранения хороших функций глаз.

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
32	Глаукома:
	а) в развитой и последующих стадиях на обоих глазах	Д	Д	Д
	б) то же на одном глазу	В	В	Б (В — ИНД)
	в) в начальной стадии, в стадии преглаукомы одного или обоих глаз	В	В	Б

Наличие глаукомы должно быть подтверждено в условиях стационара с применением нагрузочных проб и компьютерной периметрии. Категория годности к военной службе определяется после лечения (медикаментозного или хирургического) с учетом степени стабилизации процесса и функций глаза (острота зрения, поле зрения, наличие парацентральных скотом в том числе при нагрузочных пробах), а также выраженности экскавации диска зрительного нерва и др.).

По настоящей статье освидетельствуются также лица с вторичной глаукомой.

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
33	Болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз:
	а) стойкий паралич двигательных мышц глазного яблока при наличии диплопии	В	В	Б (В — ИНД)
	б) то же при отсутствии диплопии, содружественное косоглазие при отсутствии бинокулярного зрения	Б-4	Б	А

К пункту «а» относится также стойкая диплопия после травмы глазницы с повреждением мышц глаза. Если диплопия является следствием какого-либо заболевания, то освидетельствование проводится по основному заболеванию.

При наличии у освидетельствуемых лиц двоения только при крайних отведениях глазных яблок в стороны и вверх освидетельствование проводится по пункту «б», а при взгляде вниз — по пункту «а».

К пункту «б» относится также ясно выраженный качательный спазм мышц глазного яблока.

Если нистагм является одним из признаков поражения нервной системы или вестибулярного аппарата, освидетельствование проводится по основному заболеванию. Нистагмоидные подергивания глаз при крайних отведениях глазных яблок не являются препятствием к военной службе или поступлению в военно-учебные заведения.

При содружественном косоглазии менее 15 градусов диагноз должен быть подтвержден путем проверки бинокулярного зрения. Наличие бинокулярного зрения является основанием для исключения содружественного косоглазия.

При альтернирующем косоглазии с хорошим зрением обоих глаз следует воздерживаться от хирургического лечения из-за возможности появления диплопии.

При содружественном косоглазии, паралитическом косоглазии без диплопии и при других нарушениях бинокулярного зрения категория годности к военной службе определяется в зависимости от функций глаза по соответствующим статьям расписания болезней.

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
34	Нарушения рефракции и аккомодации:
	а) близорукость или дальнозоркость любого глаза в одном из меридианов более 12,0 дптр либо астигматизм любого вида на любом глазу с разницей рефракции в двух главных меридианах более 6,0 дптр	Д	Д	Д
	б) близорукость или дальнозоркость любого глаза в одном из меридианов более 8,0 дптр и до 12,0 дптр либо астигматизм любого вида на любом глазу с разницей рефракции в двух главных меридианах более 4,0 дптр и до 6,0 дптр	В	В	Б (В — ИНД)
	в) близорукость любого глаза на одном из меридианов более 6,0 дптр и до 8,0 дптр	В	В	Б
	г) близорукость любого глаза на одном из меридианов более 3,0 дптр и до 6,0 дптр, дальнозоркость любого глаза на одном из меридианов более 6,0 дптр и до 8,0 дптр либо астигматизм любого вида на любом глазу с разницей рефракции в двух главных меридианах более 2,0 дптр и до 4,0 дптр	Б-3	Б	А

Вид и степень аномалии рефракции определяются с помощью скиаскопии или рефрактометрии в состоянии циклоплегии.

В случае если при указанных в настоящей статье аномалиях рефракции по графе III расписания болезней предусмотрена индивидуальная оценка годности к военной службе, решающее значение придается остроте зрения.

При стойком спазме, парезе или параличе аккомодации проводится обследование с участием врача-невролога, врача-терапевта и при необходимости врачей других специальностей. Если стойкий спазм, парез или паралич аккомодации обусловлены заболеваниями нервной системы, внутренних органов, освидетельствование проводится по основному заболеванию.

Спазм аккомодации является функциональным заболеванием, при котором рефракция, выявленная при циклоплегии, слабее, чем сила оптимальной отрицательной корригирующей линзы до циклоплегии.

При спазме или парезе аккомодации на одном или обоих глазах после безуспешного лечения в стационарных условиях категория годности к военной службе определяется по статье 34 или 35 расписания болезней в зависимости от остроты зрения с коррекцией и степени аметропии, возвращающихся к прежнему уровню после неоднократной циклоплегии.

При стойком параличе аккомодации на одном глазу категория годности к военной службе определяется в зависимости от функций глаза.

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
35	Слепота, пониженное зрение, аномалии цветового зрения:
	а) острота зрения одного глаза 0,09 и ниже или его слепота при остроте зрения другого глаза 0,3 и ниже, а также отсутствие глазного яблока при остроте зрения другого глаза 0,3 и ниже или острота зрения обоих глаз 0,2 и ниже	Д	Д	Д
	б) острота зрения одного глаза 0,09 и ниже или его слепота при остроте зрения другого глаза 0,4 и выше, а также отсутствие глазного яблока при остроте зрения другого глаза 0,4 и выше или острота зрения одного глаза 0,3 при остроте зрения другого глаза от 0,3 до 0,1	В	В	Б (В — ИНД)
	в) острота зрения одного глаза 0,4 при остроте зрения другого глаза от 0,3 до 0,1	В	В	Б
	г) дихромазия, цветослабость III — II степени	Б-2	Б	А

Острота зрения каждого глаза учитывается с коррекцией любыми стеклами, в том числе комбинированными, а также контактными линзами (в случае хорошей (не менее 20 часов) переносимости, отсутствии диплопии, раздражения глаз), а у офицеров и прапорщиков — интраокулярными линзами. Лица, пользующиеся контактными линзами, должны иметь обычные очки, острота зрения в которых не препятствует прохождению военной службы.

Острота зрения, не препятствующая прохождению военной службы лицами, освидетельствуемыми по графам I, II расписания болезней, для дали с коррекцией должна быть не ниже 0,5 на один и 0,1 на другой глаз или не ниже 0,4 на каждый глаз. В сомнительных случаях острота зрения определяется с помощью контрольных методов исследования.

При коррекции обычными сферическими стеклами, а также при некорригированной анизометропии у лиц, освидетельствуемых по всем графам расписания болезней, учитывается острота зрения с практически переносимой бинокулярной коррекцией, то есть с разницей в силе стекол для обоих глаз не более 2,0 дптр. Коррекция астигматизма любого вида должна быть проведена цилиндрическими или комбинированными стеклами полностью по всем меридианам.

У лиц, поступающих в военно-учебные заведения, острота зрения с коррекцией определяется только при наличии близорукости, простого или сложного близорукого астигматизма, а при прочих причинах понижения остроты зрения (в том числе при дальнозоркости, дальнозорком или смешанном астигматизме) — без коррекции.

Для диагностики форм и степеней понижения цветоощущения применяются пороговые таблицы для исследования цветового зрения.

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
36	Временные функциональные расстройства органа зрения после острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы или хирургического лечения	Г	Г	Г

Статья 34 Расписания болезней

Нарушения рефракции и аккомодации

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
34	Нарушения рефракции и аккомодации:
	а) близорукость или дальнозоркость любого глаза в одном из меридианов более 12,0 дптр либо астигматизм любого вида на любом глазу с разницей рефракции в двух главных меридианах более 6,0 дптр	Д	Д	Д
	б) близорукость или дальнозоркость любого глаза в одном из меридианов более 8,0 дптр и до 12,0 дптр либо астигматизм любого вида на любом глазу с разницей рефракции в двух главных меридианах более 4,0 дптр и до 6,0 дптр	В	В	Б (В — ИНД)
	в) близорукость любого глаза на одном из меридианов более 6,0 дптр и до 8,0 дптр	В	В	Б
	г) близорукость любого глаза на одном из меридианов более 3,0 дптр и до 6,0 дптр, дальнозоркость любого глаза на одном из меридианов более 6,0 дптр и до 8,0 дптр либо астигматизм любого вида на любом глазу с разницей рефракции в двух главных меридианах более 2,0 дптр и до 4,0 дптр	Б-3	Б	А

7. Болезни глаза и его вспомогательных органов [ПОЛОЖЕНИЕ О ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ] — последняя редакция

7. Болезни глаза и его вспомогательных органов

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
29	Болезни, исходы травм и ожогов век, конъюнктивы, слезных путей, глазницы:
	а) выраженные анатомические изменения или недостатки положения век, глазницы или конъюнктивы со значительным нарушением зрительных или двигательных функций на обоих глазах	Д	Д	Д
	б) то же на одном глазу или умеренно выраженные на обоих глазах, а также резко выраженные заболевания век, слезных путей, глазницы, конъюнктивы на одном или обоих глазах	В	В	Б (В — ИНД)
	в) незначительно выраженные анатомические изменения или недостатки положения век, глазницы или конъюнктивы, а также умеренно или незначительно выраженные заболевания век, слезных путей, глазницы, конъюнктивы на одном или обоих глазах	Б-3	Б	А

К пункту «а» относятся:

заворот век или рост ресниц по направлению к глазному яблоку, вызывающий раздражение глаза;

стойкий лагофтальм.

К пункту «б» относятся:

резко выраженные язвенные блефариты с рубцовым перерождением и облысением краев век;

хроническое трахоматозное поражение конъюнктивы;

состояния после реконструктивных операций на слезных путях с введением лакопротеза.

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
30	Болезни, исходы травм и ожогов склеры, роговицы, радужки, цилиарного тела, хрусталика, стекловидного тела, хороидеи, сетчатки, зрительного нерва:
	а) резко выраженные с прогрессирующим снижением зрительных функций или частыми обострениями на обоих глазах	Д	Д	Д
	б) то же на одном глазу или умеренно выраженные на обоих глазах	В	В	Б (В — ИНД)
	в) умеренно выраженные, непрогрессирующие с редкими обострениями на одном глазу	Б-3	Б	Б

Статья предусматривает хронические, трудно излечимые или неизлечимые заболевания и исходы травм и ожогов.

К пункту «а» относятся:

состояния после кератопротезирования на одном или обоих глазах;

тапеторетинальные абиотрофии независимо от функций глаза.

менее 30 градусов на обоих глазах — по пункту «а», на одном глазу — по пункту «б»;

от 30 до 45 градусов на обоих глазах — по пункту «б», на одном глазу — по пункту «в».

К пункту «б» относятся:

афакия, артифакия на одном или обоих глазах;

инородное тело внутри глаза, не вызывающее воспалительных или дистрофических изменений.

После оптикореконструктивных операций на роговице или склере категория годности к военной службе граждан определяется по соответствующим статьям расписания болезней в зависимости от состояния функций глаза и документально подтвержденной (с учетом результатов ультразвуковой биометрии глазных яблок) до операции степени аметропии, за исключением случаев проведения оптикореконструктивных операций на роговице или склере (лазерного кератомилеза и аналогов, поверхностной безлоскутной кератэктомии и аналогов, рефракционной кератотомии и др. ) по поводу документально подтвержденной (с учетом результатов ультразвуковой биометрии глазных яблок) близорукости до 6,0 дптр включительно, при которых годность к военной службе определяется не ранее чем через 6 месяцев после операции, в зависимости от состояния зрительных функций на момент освидетельствования, при отсутствии послеоперационных осложнений и дегенеративно-дистрофических изменений на роговице и глазном дне.

Лица с периферическими хориоретинальными дистрофиями, разрывами сетчатки без отслойки, перенесшими барьерную лазерную коагуляцию сетчатки, освидетельствуются не ранее чем через 6 месяцев после операции. Заключение о категории годности к военной службе выносится по зрительным функциям на момент освидетельствования по статье 35 расписания болезней.

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
31	Отслойка сетчатки:
	а) нетравматической этиологии на обоих глазах	Д	Д	Д
	б) посттравматической этиологии на обоих глазах	В	В	Б (В — ИНД)
	в) любой этиологии на одном глазу	В	В	Б

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
32	Глаукома:
	а) в развитой и последующих стадиях на обоих глазах	Д	Д	Д
	б) то же на одном глазу	В	В	Б (В — ИНД)
	в) в начальной стадии, в стадии преглаукомы одного или обоих глаз	В	В	Б

По настоящей статье освидетельствуются также лица с вторичной глаукомой.

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
33	Болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз:
	а) стойкий паралич двигательных мышц глазного яблока при наличии диплопии	В	В	Б (В — ИНД)
	б) то же при отсутствии диплопии, содружественное косоглазие при отсутствии бинокулярного зрения	Б-4	Б	А

К пункту «б» относится также ясно выраженный качательный спазм мышц глазного яблока.

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
34	Нарушения рефракции и аккомодации:
	а) близорукость или дальнозоркость любого глаза в одном из меридианов более 12,0 дптр либо астигматизм любого вида на любом глазу с разницей рефракции в двух главных меридианах более 6,0 дптр	Д	Д	Д
	б) близорукость или дальнозоркость любого глаза в одном из меридианов более 8,0 дптр и до 12,0 дптр либо астигматизм любого вида на любом глазу с разницей рефракции в двух главных меридианах более 4,0 дптр и до 6,0 дптр	В	В	Б (В — ИНД)
	в) близорукость любого глаза на одном из меридианов более 6,0 дптр и до 8,0 дптр	В	В	Б
	г) близорукость любого глаза на одном из меридианов более 3,0 дптр и до 6,0 дптр, дальнозоркость любого глаза на одном из меридианов более 6,0 дптр и до 8,0 дптр либо астигматизм любого вида на любом глазу с разницей рефракции в двух главных меридианах более 2,0 дптр и до 4,0 дптр	Б-3	Б	А

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
35	Слепота, пониженное зрение, аномалии цветового зрения:
	а) острота зрения одного глаза 0,09 и ниже или его слепота при остроте зрения другого глаза 0,3 и ниже, а также отсутствие глазного яблока при остроте зрения другого глаза 0,3 и ниже или острота зрения обоих глаз 0,2 и ниже	Д	Д	Д
	б) острота зрения одного глаза 0,09 и ниже или его слепота при остроте зрения другого глаза 0,4 и выше, а также отсутствие глазного яблока при остроте зрения другого глаза 0,4 и выше или острота зрения одного глаза 0,3 при остроте зрения другого глаза от 0,3 до 0,1	В	В	Б (В — ИНД)
	в) острота зрения одного глаза 0,4 при остроте зрения другого глаза от 0,3 до 0,1	В	В	Б
	г) дихромазия, цветослабость III — II степени	Б-2	Б	А

Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	Категория годности к военной службе
Статья расписания болезней	Наименование болезней, степень нарушения функции	I графа	II графа	III графа
36	Временные функциональные расстройства органа зрения после острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы или хирургического лечения	Г	Г	Г

У меня зрение -2 на оба глаза, есть ли шанс поступить на военное обучение или в академию МВД?

Здравствуйте.

Смотря какая специальность. Есть вероятность, что нет. Но можно всегда закосить при сильном желании, с врачом поговорить, таблицу выучить с буквами.

Какое зрение нужно в МВД?

Освидетельствование граждан, поступающих на службу, поступающих (обучающихся) в образовательные учреждения, сотрудников проводится в соответствии с требованиями к состоянию здоровья отдельных категорий граждан, изложенными в расписании болезней и ТДТ, утв. Приказом МВД РФ от 14 июля 2010 г. № 523 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации»(Далее- Расписание болезней и ТДТ)

В соответствии с пунктом «г» статьи 34 Расписания болезней ограничения по здоровью наступают при диагнозе «близорукость любого глаза на одном из меридианов более 3,0 дптр и до 6,0 дптр, дальнозоркость любого глаза в одном из меридианов более 6,0 дптр и до 8,0 дптр или астигматизм любого вида на любом глазу с разницей рефракции в двух главных меридианах более 2,0 дптр и до 4,0 дптр»

При наличии данного диагноза, вновь принимаемый кандидат на службу годен к службе по 4 группе предназначения (категория годности Б-4 годен к службе с незначительными ограничениями) . Соответственно -3 и ниже — это категория «А»

В соответствии с требованиями пункта «а» ТДТ для граждан, ранее не служивших в органах внутренних дел и внутренних войсках, поступающих на службу и учебу в образовательные учреждения:

Острота зрения без коррекции для дали не ниже 0,6/0,6 — для должностей 1 групп предназначения и с коррекцией 1,0/1,0.

Острота зрения без коррекции для дали не ниже 0,3/0,3 — для должностей 2 групп предназначения и с коррекцией 1,0/1,0.;

Отвечает сотрудник Вузопедии

Региональная комиссия по вопросам ТЭБ и ЧС рекомендовала перевести школы на дистанционное обучение

Региональная комиссия по вопросам техногенно-экологической безопасности и чрезвычайных ситуаций рекомендовала учреждениям образования Полтавской области перейти на дистанционную форму обучения.

В частности, учреждениям общего среднего образования — перевести учащихся 5-11 классов на онлайн-обучение с 31 января по 12 февраля.

В учреждениях профессионального (профессионально-технического) образования организовать переход на дистанционную и/или смешанную форму с внесением соответствующих изменений в график образовательного процесса и расписание занятий с 31 января по 12 февраля. В вузах и учреждениях профессионального образования ввести дистанционную форму с 31 января по 25 февраля.
Детские сады, специальные учебные заведения и младшая школа (1-4 классы) будут работать в обычном режиме, но с соблюдением всех карантинных требований.

«За последние сутки заболели 90 учеников, 3 956 школьников и 178 классов пошли на самоизоляцию. На дистанционную форму обучения переведено 10 заведений. Поэтому на сегодня мы имеем насущную потребность во внедрении дистанционного обучения», — отметила и. о. директора Департамента образования и науки ОГА Галина Власюк.

Она добавила, что соответствующие рекомендации по внедрению онлайн-обучения Министерство образования и науки Украины направило учредителям и руководителям учебных заведений.

И.о. генерального директора ГУ «Полтавский областной центр контроля и профилактики болезней МЗ Украины» Андрей Хайлов проинформировал, что сейчас COVID-19 в области болеют 557 детей, из них школьного возраста — 443 ребёнка.

«На Полтавщине за последние 7 дней заболеваемость среди детей выросла на 170%, более чем в 2,5 раза. Среди тех, кто продолжает лечиться от коронавирусной болезни, — 8,7% детей. В настоящее время в регионе установлена циркуляция штаммов «Омикрон» и «Дельта». Темпы роста заболеваемости среди детей значительно превышают темпы среди других возрастных групп и могут повлиять на осложнение эпидситуации. Учитывая указанные показатели необходимо ввести ограничительные меры среди детей старшего возраста», — отметил Андрей Хайлов.
Директор Департамента здравоохранения ОГА Виктор Лысак добавил, что среди детского населения увеличивается и уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ.

«Если принять все необходимые меры, ситуация должна стабилизироваться», — сказал Виктор Лысак.

Понравилась статья? Оцени и поделись с друзьями!

Профилактика стрептококковой инфекции группы В с ранним началом у новорожденных

Ведение женщин с аллергией на пенициллин

Когда женщина сообщает об аллергии на пенициллин, рекомендуемый антибиотик для интранатальной антибиотикопрофилактики, если она колонизирована СГБ, зависит от ее риска из тяжелая реакция (например, анафилаксия или неиммуноглобулин E [IgE]-опосредованная реакция, такая как синдром Стивенса-Джонсона ) и чувствительность изолята GBS к клиндамицину Рисунок 3.Было продемонстрировано, что два пренатальных обследования, которые чаще всего опускаются в следующих руководствах по СГБ, — это определение природы аллергии на пенициллин и оценка чувствительности изолята СГБ к клиндамицину 84, 85.

Предполагается, что аллергия на пенициллин имеет IgE-опосредованную реакцию гиперчувствительности. Однако, как было подчеркнуто в недавнем обзоре 86, большинство людей с зарегистрированной аллергией на пенициллин являются толерантными к пенициллину. Приблизительно от 80 до 90 % лиц, сообщающих об аллергии на пенициллин в анамнезе, не являются настоящими аллергиками, поскольку сенсибилизация со временем исчезает или первоначальная реакция не была связана с пенициллином 73, 74, 86. Таким образом, клинически важно, чтобы описание аллергическая реакция женщины на пенициллин должна быть получена пренатально, чтобы определить, имеет ли она низкий или высокий риск анафилактической реакции. или тяжелая редкая реакция с отсроченным началом Таблица 2. История зудящая сыпь, крапивница (крапивница), немедленная гиперемия, гипотензия, ангионевротический отек, респираторный дистресс или анафилаксия после введения пенициллина или цефалоспорина считается высоким риском анафилаксии 86.Эти реакции представляют собой IgE-опосредованные реакции немедленного типа, которые развиваются быстро и возникают в первые часы после введения. Лица с рецидивирующими реакциями, реакциями на несколько бета-лактамных антибиотиков или с положительные результаты теста на аллергию на пенициллин или тяжелые редкие реакции с отсроченным началом , такие как эозинофилия и системные симптомы/синдром лекарственной гиперчувствительности, синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз, также считаются высоким риском 86. В целом IgE-опосредованные аллергические реакции типа I возникают примерно в 0,7–4% всех курсов лечения пенициллином, при этом риск анафилаксии оценивается примерно в 4/10 000–4/100 000 реципиентов74, 87. Сообщения об анафилактических реакциях во время беременности также редко и, по оценкам, встречается примерно в 2,7 случая на 100 000 родов (95% ДИ, 1,7–4,2 на 100 000 родов). плода, связанный с потенциальной аллергической реакцией матери на бета-лактамные антибиотики, вводимые во время родов.

Поскольку тяжелые аллергические реакции встречаются редко, цефалоспорины первого поколения (т.е. цефазолин) рекомендуются женщинам, у которых сообщаемая аллергия на пенициллин указывает на низкий риск анафилаксии или неопределенную тяжесть. Более ранние исследования показали, что 8-10% людей с аллергией на пенициллин также имеют серьезные аллергические реакции на цефалоспорины. пенициллин Аллергические кожные пробы показали, что аллергические реакции возникают только у 4 человек. 3% пациентов с аллергией на пенициллин при назначении цефалоспоринов первого и второго поколений и менее чем у 1% пациентов, получавших цефалоспорины третьего и четвертого поколений 90. Хотя цефазолин является цефалоспорином первого поколения, он имеет уникальную конфигурацию и очень низкая перекрестная реактивность с пенициллином 86. Следовательно, СГБ остается высокочувствительным к цефазолину 91, 92, 93, который имеет фармакокинетические свойства, сходные с пенициллином, и достигает высоких уровней в амниотической крови и крови плода 94, 95, 96.Даже принимая во внимание низкий риск перекрестных аллергических реакций, цефалоспорины первого поколения, такие как цефазолин, предпочтительнее цефалоспоринов третьего или четвертого поколения для интранатальной профилактики СГБ, чтобы избежать потенциального возникновения резистентности у не-СГБ организмов и других осложнения, связанные с такими агентами широкого спектра действия 97 98 99.

В качестве альтернативы тест на аллергию на пенициллин, если он доступен, безопасен во время беременности и может быть полезен для все женщины которые сообщают об аллергии на пенициллин, особенно те, которые предполагают, что они опосредованы IgE, или имеют неизвестную степень тяжести, или и то, и другое 86 100 101. Установление отсутствия реакции гиперчувствительности типа I устранит необходимость использования альтернатив пенициллину для профилактики EOD СГБ и обеспечит долгосрочную пользу, если лечение бета-лактамными антибиотиками показано в их будущем лечении. Поскольку большинство женщин, у которых зарегистрирована аллергия на пенициллин, на самом деле толерантны к пенициллину, тесты на аллергию на пенициллин все чаще используются во всех областях здравоохранения в рамках инициатив по рациональному использованию антибиотиков 86, и поощряется расширение его использования у акушерских пациенток.Тестирование может быть проведено путем направления к специалисту по аллергологии и иммунологии; в качестве альтернативы, успешное амбулаторное тестирование беременных женщин было описано как проведенное в условиях акушерской сортировки обученным фармацевтом и акушерским персоналом с использованием подкожного введения упакованных антигенов пенициллина 101. Такое тестирование, проводимое пренатально, упростит подход к интранатальной антибиотикопрофилактике для женщин с колониями ГБС. В одном исследовании 56 беременных женщин с сообщениями об аллергии на пенициллин в анамнезе, у которых была вагинальная колонизация СГБ, подверглись аллергия на пенициллин кожные пробы, только с двумя (3.6%), имеющих аллергия на пенициллин подтвержденный. Ни у одной из 47 женщин, чьи кожные тесты на аллергию на пенициллин были отрицательными и которые получали пенициллин в родах, не было побочных реакций 100. Такое тестирование может снизить потенциальную заболеваемость и экономические затраты, связанные с лечением этих женщин альтернативными антибиотиками в течение курса лечения. их жизни, а не только во время беременности, а также может предотвратить неблагоприятные последствия, связанные с некоторыми альтернативными схемами антибиотикотерапии 74 86 102.

Для женщин с высоким риском анафилаксии или тяжелая редкая реакция с отсроченным началом (не опосредованная IgE) клиндамицин является рекомендуемой альтернативой пенициллину только в том случае, если известно, что изолят СГБ чувствителен к клиндамицину, поскольку уровень резистентности приближается к 20% или выше 3 20 103. уровни пуповинной крови 104.

Для женщин с высоким риском анафилаксии после воздействия пенициллина в лабораторных требованиях для заказа дородовых скрининговых культур на СГБ (будь то на бумаге или в Интернете в электронных медицинских картах) должно быть четко указано наличие аллергии на пенициллин.Этот шаг предназначен для того, чтобы убедиться, что необходимость тестирования изолятов GBS на чувствительность к клиндамицину признана и выполнена лабораторным персоналом, а поставщик медицинских услуг понимает важность рассмотрения такого результата теста. Поставщики медицинских услуг не должны исходить из того, что все лаборатории регулярно проводят такие тесты на чувствительность.

В более ранней версии рекомендаций по профилактике СГБ эритромицин и клиндамицин были перечислены в качестве альтернативных препаратов для применения у женщин с высоким риском анафилаксии к пенициллину 36.Однако, поскольку показатели резистентности СГБ к эритромицину продолжают расти (до 44,8%), использование эритромицина больше не рекомендуется 3 20 93 103. Кроме того, эритромицин плохо проникает через плаценту и не обеспечивает терапевтических уровней препарата. либо в амниотической жидкости, либо в крови плода, что подтверждает, что это плохой выбор для интранатальной профилактики СГБ 105.

Внутривенное введение ванкомицина остается единственным фармакокинетически и микробиологически подтвержденным вариантом интранатальной антибиотикопрофилактики для женщин, которые сообщают об аллергии на пенициллин высокого риска и у которых СГБ изолят не чувствителен к клиндамицину 106 107 108.Согласно последним данным, рекомендуемая доза ванкомицина для интранатальной профилактики СГБ зависит от массы тела: 20 мг/кг внутривенно каждые 8 часов, максимум 2 г на разовую дозу. Использование ванкомицина по этому показанию следует проводить после тщательного рассмотрения всех других вариантов, поскольку ненужное использование ванкомицина в целом связано с появлением резистентных микроорганизмов, таких как энтерококки, резистентные к ванкомицину, что имеет серьезные последствия для общественного здравоохранения 109 110 111 . Из-за доказанных рисков ненадлежащего или неизбирательного использования ванкомицина роль поставщиков медицинских услуг в содействии принятию рационального использования антибиотиков в целом и в отношении этого препарата в частности имеет решающее значение 112.

1 г внутривенно каждые 12 часов), по-видимому, обеспечивает адекватные уровни у матери, вопрос о том, обеспечивает ли эта доза адекватные уровни у плода и новорожденного, остается спорным. Два исследования плацентарной перфузии продемонстрировали ограниченную плацентарную передачу ванкомицина 113, 114.Из-за этих опасений в более позднем исследовании сравнивали текущую стандартную интранатальную дозу ванкомицина 1 г каждые 12 часов с основанными на весе протоколами 15 мг/кг каждые 12 часов и 20 мг/кг каждые 8 часов с максимальной индивидуальной дозой 2 г 106. В группе со стандартной дозировкой 32% материнских и 9% неонатальных образцов крови находились в терапевтическом диапазоне для ванкомицина при рождении. Эти проценты отличались от 50% и 33% в группе с более низкой дозой по весу и 83% для обеих групп в группе с более высокой дозой. Только у 3 из 55 женщин отмечались легкие покраснения, которые прошли после снижения скорости инфузии. Это исследование и последующее исследование, проведенное той же группой 107, подтверждают рекомендацию о том, что дозировка ванкомицина для интранатальной профилактики СГБ должна основываться на массе тела и исходной функции почек, аналогично тому, как рутинно рассчитывается введение ванкомицина для большинства неакушерских родов. населения 115 116 117 118. Поскольку более 80–90% ванкомицина выводится в неизмененном виде с мочой в течение 24 часов после приема дозы 119, перед началом приема ванкомицина обычно рекомендуется определить исходный уровень креатинина в сыворотке и расчетный клиренс креатинина.Медицинские работники должны обращаться к конкретным аптечным протоколам своего учреждения для корректировки веса и клиренса креатинина для введения ванкомицина.

Каждая доза ванкомицина должна полностью вводиться в течение не менее 1 часа, чтобы свести к минимуму покраснение и другие побочные эффекты, связанные с более быстрым введением (более 500 мг за 30 минут или меньше). В частности, у женщин, получающих дозы выше 1 г, может быть рассмотрено увеличение продолжительности приема до 2 часов и добавление премедикации антигистаминными препаратами 120.Терапия ванкомицином, которая приводит к минимальным уровням в сыворотке крови менее 10 мг/л, может предсказать терапевтическую неудачу и возможность появления резистентных микроорганизмов 115, 121, 122. Однако риск ототоксичности при монотерапии ванкомицином низок, и рутинный мониторинг Уровень ванкомицина для профилактики СГБ не рекомендуется, за исключением случаев, когда женщина также принимает другой потенциально ототоксический препарат, такой как аминогликозид 115, 123. Аналогичные рекомендации рекомендуются в отношении нефротоксичности для женщин с нормальной исходной функцией почек 115, 124, 125.

Иногда невозможно определить риск анафилаксии. В клинической ситуации, когда женщина заявляет, что ей с детства говорили, что у нее аллергия на пенициллин, но не может вспомнить никаких симптомов острой реакции гиперчувствительности, варианты могут включать: аллергия на пенициллин тестирование, введение цефалоспорина (например, цефазолина), введение клиндамицина (для клиндамицин-чувствительных изолятов) или профилактика ванкомицином, если изолят СГБ не чувствителен к клиндамицину. В настоящее время нет данных, позволяющих определить, какой из этих вариантов является оптимальным. Для всех других пациентов с аллергией на пенициллин, которые колонизированы СГБ, тестирование изолята СГБ на чувствительность к клиндамицину с помощью стандартных лабораторных методов (вставка 2) является критическим компонентом клинического ведения.

Причины роста возникающих и вновь возникающих вирусных инфекционных заболеваний

Около 60% известных возбудителей человека имеют зоонозное происхождение [17]. Кроме того, 75% ЭИЗ возникают в результате воздействия зоонозных патогенов [18], [19].«Зооноз» — это заболевание, которое передается от нечеловеческого позвоночного. Это межвидовая передача инфекционного агента между человеком и другими видами животных. Непосредственная близость диких животных к людям не редкость; эта ситуация разрушает межвидовые барьеры и вызывает межвидовую передачу. Вирусы не являются патогенными в своем естественном хозяине, но при пересечении видового барьера они могут вызвать заболевание у нового хозяина. Затем, когда болезнь адаптируется, она может передаться другому человеку и привести к пандемической вспышке ЭИЗ.

3.4.1. Охота

В Африке часто происходят тесные контакты между нечеловекообразными приматами и людьми из-за традиционной привычки охоты на животных ради еды [20], а иногда охотники забивают зараженных патогенами животных. В Камеруне более 60% населения подвергается прямому контакту со свежей кровью и биологическими жидкостями нечеловеческих приматов во время охоты, разделки мяса или ласки [21], [22].

ВИЧ возник в Африке в период с конца 1940-х по начало 1950-х годов. Самый ранний известный случай был в 1959 году у мужчины из Демократической Республики Конго (ДРК, ранее Бельгийское Конго).Его кровь, хранившаяся с 1959 года, дала положительный результат на ВИЧ [23]. В настоящее время ВИЧ не считается зоонозом, поскольку каждый случай синдрома приобретенного иммунодефицита человека (СПИД) передается от другого человека. Однако ВИЧ имеет зоонозное происхождение. Это была межвидовая передача вируса иммунодефицита обезьян (SIV), обнаруженного у нечеловеческих приматов, людям несколькими десятилетиями ранее [20], [24]. На самом деле ВИЧ и ВИО передаются одним и тем же путем (то есть через кровь) и обнаруживаются в крови.Эти два вируса очень похожи по геномной организации. Данные филогенетических деревьев и географических местообитаний показывают, что ВИЧ-1 наиболее тесно связан с SIVcpz, SIV, обнаруженным у шимпанзе ( Pan troglodytes troglodytes ) [25]. Вирус иммунодефицита человека типа 2 (ВИЧ-2) наиболее точно идентифицируется с ВИОsm, ВИО, обнаруженным у черных мангабей ( Cercocebus atys ) [26]. Хотя ВИЧ вызывает СПИД у людей, ВИО не вызывает никаких заболеваний у своих естественных хозяев. ВИО могут проникать в человека через кровь обезьян и могут передаваться от нечеловеческих приматов к людям либо при употреблении в пищу сырого мяса обезьян, при употреблении крови обезьян, либо, возможно, через другой метод прямого контакта с жидкостями организма обезьян. ).

Схематическая диаграмма основного пути передачи СПИДа. ВИЧ-1 и ВИЧ-2 произошли от ВИО у шимпанзе и черных мангабеев соответственно. Вирус может попасть в человека во время охоты и разделки животных. После этого ВИЧ передается от человека к человеку при обмене биологическими жидкостями, включая кровь, сперму и грудное молоко.

3.4.2. Методы выпаса скота

Монокультуры генетически идентичных особей с целью повышения продуктивности и облегчения управления скотом и птицей повышают восприимчивость к инфекциям.Кроме того, большие поголовья скота с искусственно высокой плотностью способствуют быстрому распространению патогенов среди поголовья скота.

В развивающихся странах практика выпаса скота является причиной близости животных к человеку, что может привести к слиянию вирусов. Например, на юге Китая, особенно в провинции Гуандун и дельте Жемчужной реки, несмотря на то, что торговля дикими животными является незаконной, виды диких животных (такие как барсуки, бобры, циветты, домашние кошки, зайцы, енотовидные собаки, змеи, панголины) запрещены. обычно продается на рынках живых животных (также называемых «мокрыми рынками»).В китайской культуре свежие продукты из диких животных считаются большим деликатесом (так называемый «дикий вкус»). Пойманных диких животных разводят на рынках или в ресторанах для потребления человеком и держат в убогих клетках для животных, сделанных из металла или дерева. Считалось, что зоонозный вирус может передаваться от животных работникам пищевой промышленности, которые обращаются с животными, убивают или забивают их. Прямой контакт человека с кровью животных, биологическими жидкостями или экскрементами во время обработки пищевых продуктов представляется наиболее простым и правдоподобным объяснением межвидовой передачи вирусов.

Как упоминалось выше, рекомбинация и рекомбинация вирусов требуют сосуществования двух вирусных геномов в одной и той же клетке (A,B). На юге Китая пойманных диких животных разводят и продают в качестве домашнего скота. Перед забоем или разделкой пойманные животные содержатся в одной клетке ( A) или клетка на клетке (B). Животные могут драться в одной клетке, и некоторые из них погибают; кровь, выделения или экскременты, попавшие в клетку для животных, могут стать источником загрязнения клетки под ней.Обычно клетки не моют и сразу помещают в них больше животных. Эти методы могут способствовать перекрестному заражению штаммов вируса.

Передача вируса во время пастбищной практики. (A) На юге Китая отловленных животных помещали в одну и ту же клетку для животных перед забоем или разделкой. Животные находились в непосредственной близости и дрались (стрелка 1) или кусались (стрелка 2) внутри клетки. Следовательно, вирус передавался животным через кровавые раны или тесный контакт.(B) Чтобы сэкономить место для хранения, клетки для содержания животных часто ставятся одна на другую. Животные одного уровня могут передавать болезни, дерясь (стрелка 1) или кусаясь (стрелка 2). Экскременты, выделяемые из раны верхнего уровня, увеличивают вероятность заражения животных, содержащихся на нижнем уровне (стрелка 3). Межвидовая передача произойдет, если в клетках, поставленных вместе, будут находиться разные животные.

Типичным примером является вспышка атипичной пневмонии. Секвенирование и филогенетический анализ показывают, что SARS-CoV является мутантным или рекомбинантным штаммом из CoV, подобных млекопитающим и птичьим (см. Раздел 2.2). CoV у одного животного может перекрестно заразить других животных во время выпаса скота и ухода за животными на юге Китая. Несколько пациентов с индексом SARS работали шеф-поварами в ресторанах, торговцами едой или жили рядом с рынком живых животных [27]. Хотя ученые выделили SARS-CoV у содержащихся в клетках гималайских пальмовых цивет ( Paguma larvata ) и енотовидной собаки ( Nyctereutes procyonoides ) на рынках диких животных в Гуандуне [28], циветты в дикой природе не были инфицированы SARS-CoV [29]. . Недавнее исследование показало, что дикие китайские подковоносы ( Rhinolophus sinicus ) могут быть животными-резервуарами SARS-CoV [30]. Вероятно, что вирус мог передаться людям от этих животных.

Вирус гриппа является еще одним ярким примером межвидовой передачи. Путь передачи вируса гриппа А хорошо изучен ( ). Основным естественным резервуаром вирусов гриппа А являются водоплавающие птицы. Пруды, места отдыха этих птиц, особенно вовлечены в фекально-оральную передачу. Иногда вирусы заражают домашнюю птицу через птичий помет на оборудовании, клетках, кормах, транспортных средствах, обуви или одежде.В материковом Китае очень распространена близость свинарников и домашних птиц на заднем дворе к человеческому жилью. Поскольку свиньи восприимчивы как к вирусам птичьего, так и к человеческому гриппу [31], [32], они служат «смесительными сосудами» для создания реассортантов, которые являются потенциальными кандидатами для новых пандемических штаммов.

Схематическая диаграмма основных путей передачи вируса гриппа А. Вирусы гриппа А имеют обширный резервуар среди водных диких птиц, у которых они обычно вызывают бессимптомные инфекции. Вирусы гриппа у птиц размножаются в кишечнике птиц и передаются в основном фекально-оральным путем. Поскольку эпителий трахеи свиней содержит рецепторы как к вирусам птичьего, так и к человеческому гриппу, свиньи могут одновременно инфицироваться как вирусами птиц, так и вирусами млекопитающих. Поэтому было предложено, чтобы свиньи были промежуточными хозяевами, в которых будет происходить генетическая реассортация, приводящая к возникновению новых вирусов гриппа А. Люди могут заразиться вирусами от инфицированных свиней.Такие инфекции обычно носят спорадический характер и, как правило, возникают у лиц, контактировавших с инфицированными свиньями. Вирусы гриппа очень легко передаются от человека к человеку через аэрозольные частицы при кашле и чихании.

Таким образом, эти среды обеспечивают благоприятные условия для генетического смешения и распространения новых штаммов вируса. Более того, отечественные оптовые и розничные рынки птицы дают возможность прямого распространения вирусов человеку. В последнее время имели место внезапные вспышки вируса птичьего гриппа среди населения.И здесь практика выпаса скота была основным фактором, способствовавшим вспышке вируса птичьего гриппа на юге Китая. Во-первых, китайцам нужна «свежая» (т.е. недавно забитая) птица для употребления в пищу и различных культурных мероприятий. Во-вторых, живую птицу содержат в скученных и антисанитарных условиях в палатках торговых точек и на традиционных рынках без физического разделения. В-третьих, без централизованных убойных цехов забой цыплят должен производиться в торговых точках в непосредственной близости от многолюдных жилых комплексов, с непосредственной близостью птицеводов и птицечеловеков на рынках живых животных или птицефабриках.В таких условиях вирус гриппа может легко передаваться от домашней птицы человеку.

Эти примеры позволяют предположить, что коинфекция генетически отличными штаммами вируса может быть более важным аспектом вирусной эпидемиологии, чем считалось ранее, и она может сделать новые варианты доступными для естественного отбора.

Тяжелые исходы среди пациентов с коронавирусной болезнью 2019 г. (COVID-19) — США, 12 февраля — 16 марта 2020 г.

Сводка

Что уже известно по этой теме?

Предварительные данные из Китая свидетельствуют о том, что большинство смертей от коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19) произошло среди взрослых в возрасте ≥60 лет и среди лиц с серьезными сопутствующими заболеваниями.

Что добавляет этот отчет?

Это первое предварительное описание исходов среди пациентов с COVID-19 в Соединенных Штатах показывает, что смертность была самой высокой среди лиц в возрасте ≥85 лет, в диапазоне от 10% до 27%, за которыми следуют от 3% до 11% среди лиц в возрасте 65–84 лет. , от 1% до 3% среди лиц в возрасте 55–64 лет, <1% среди лиц в возрасте 20–54 лет и без летальных исходов среди лиц в возрасте ≤19 лет.

Каковы последствия для практики общественного здравоохранения?

COVID-19 может привести к тяжелому заболеванию, включая госпитализацию, поступление в отделение интенсивной терапии и смерть, особенно среди пожилых людей. Каждый может предпринять действия, такие как социальное дистанцирование, чтобы помочь замедлить распространение COVID-19 и защитить пожилых людей от тяжелых заболеваний.

Во всем мире зарегистрировано около 170 000 подтвержденных случаев коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19), вызванной новым коронавирусом 2019 г. (SARS-CoV-2), в том числе примерно 7000 случаев смерти примерно в 150 странах ( 1 ).11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения объявила вспышку COVID-19 пандемией ( 2 ). Данные из Китая показали, что пожилые люди, особенно люди с серьезными сопутствующими заболеваниями, подвергаются более высокому риску тяжелых заболеваний и смерти, связанных с COVID-19, чем молодые люди ( 3 ). Хотя большинство зарегистрированных случаев COVID-19 в Китае были легкими (81%), примерно 80% смертей произошли среди взрослых в возрасте ≥60 лет; только одна (0,1%) смерть произошла у человека в возрасте ≤19 лет ( 3 ).В этом отчете были проанализированы случаи COVID-19 в Соединенных Штатах, которые произошли в период с 12 февраля по 16 марта 2020 года, и тяжесть заболевания (госпитализация, госпитализация в отделение интенсивной терапии [ОИТ] и смерть) по возрастным группам. По состоянию на 16 марта в CDC было зарегистрировано в общей сложности 4226 случаев COVID-19 в Соединенных Штатах, причем несколько случаев были зарегистрированы среди пожилых людей, проживающих в учреждениях длительного ухода ( 4 ). В целом 31% случаев, 45% госпитализаций, 53% госпитализаций в ОИТ и 80% смертей, связанных с COVID-19, были среди взрослых в возрасте ≥65 лет с самым высоким процентом тяжелых исходов среди лиц в возрасте ≥85 лет.Напротив, среди лиц в возрасте ≤19 лет не было зарегистрировано случаев госпитализации или смерти в ОИТ. Подобно сообщениям из других стран, этот вывод свидетельствует о том, что риск серьезного заболевания и смерти от COVID-19 выше в более старших возрастных группах.

Были проанализированы данные о случаях, зарегистрированных в CDC из 49 штатов, округа Колумбия и трех территорий США ( 5 ) в период с 12 февраля по 16 марта. Были исключены случаи среди лиц, репатриированных в США из Уханя, Китая и Японии (включая пациентов, репатриированных с круизных лайнеров). Штаты и юрисдикции добровольно сообщали данные о лабораторно подтвержденных случаях COVID-19, используя ранее разработанные формы сбора данных ( 6 ). Случаи, описанные в этом отчете, включают как случаи COVID-19, подтвержденные государственными или местными лабораториями общественного здравоохранения, так и случаи с положительным тестом в государственных или местных лабораториях общественного здравоохранения и подтверждением в CDC. Данных о серьезных сопутствующих заболеваниях не было. Данные об этих случаях являются предварительными и отсутствуют для некоторых ключевых характеристик, представляющих интерес, включая статус госпитализации (1514), госпитализацию в отделение интенсивной терапии (2253), смерть (2001) и возраст (386).Из-за этих отсутствующих данных процент госпитализаций, госпитализаций в ОИТ и смертей (процент летальности) оценивался как диапазон. Нижняя граница этих процентов была оценена путем использования всех случаев в каждой возрастной группе в качестве знаменателя. Соответствующая верхняя граница этих процентов была оценена с использованием только случаев с известной информацией о каждом исходе в качестве знаменателя.

По состоянию на 16 марта в США было зарегистрировано 4226 случаев заболевания COVID-19, причем с 14 марта количество сообщений увеличилось до 500 и более случаев в день (рис. 1).Среди 2449 пациентов с известным возрастом 6% были в возрасте ≥85 лет, 25% были в возрасте 65–84 лет, по 18% были в возрасте 55–64 лет и 45–54 лет, а 29% были в возрасте 20–44 лет (рис. 2). ). Только 5% случаев произошли у лиц в возрасте 0–19 лет.

Среди 508 (12%) пациентов, о которых известно, что они были госпитализированы, 9% были в возрасте ≥85 лет, начало выделения36%конец выделения были в возрасте 65–84 лет, 17% были в возрасте 55–64 лет, 18% были в возрасте 45–54 лет , а 20% были в возрасте 20–44 лет. Менее 1% госпитализаций приходилось на лиц в возрасте ≤19 лет (рис. 2).Процент госпитализированных увеличивался с возрастом: от 2%–3% среди лиц в возрасте от начала до 19 лет до ≥31% среди взрослых в возрасте ≥85 лет. (Таблица).

Среди 121 пациента, который, как известно, был госпитализирован в ОИТ, 7% случаев были зарегистрированы среди взрослых ≥85 лет, 46% среди взрослых в возрасте 65–84 лет, 36% среди взрослых в возрасте 45–64 лет и 12% среди взрослых. в возрасте 20–44 лет (рис. 2). О госпитализации в ОИТ среди лиц в возрасте ≤19 лет не сообщалось. Процент госпитализаций в ОИТ был самым низким среди взрослых в возрасте 20–44 лет (2–4%) и самым высоким среди взрослых в возрасте 75–84 лет (11–31%) (таблица).

Среди 44 случаев с известным исходом 15 (34%) случаев смерти были зарегистрированы среди взрослых в возрасте ≥85 лет, 20 (46%) среди взрослых в возрасте 65–84 лет и девять (20%) среди взрослых в возрасте 20–64 лет. Процент летальности увеличивался с увеличением возраста: от отсутствия смертей среди лиц в возрасте ≤19 лет до самых высоких процентов (10–27%) среди взрослых в возрасте ≥85 лет (таблица) (рис. 2).

Обсуждение

С 12 февраля в США зарегистрировано 4226 случаев заболевания COVID-19; 31% случаев, 45% госпитализаций, 53% госпитализаций в ОИТ и 80% смертей произошли среди взрослых в возрасте ≥65 лет с самым высоким процентом тяжелых исходов среди лиц в возрасте ≥85 лет. Эти результаты аналогичны данным из Китая, которые показали, что >80% смертей произошло среди лиц в возрасте ≥60 лет ( 3 ). Эти предварительные данные также показывают, что тяжелые заболевания, приводящие к госпитализации, включая госпитализацию в отделение интенсивной терапии и смерть, могут возникать у взрослых любого возраста с COVID-19. Напротив, лица в возрасте ≤19 лет, по-видимому, болеют COVID-19 в более легкой форме, и на сегодняшний день в Соединенных Штатах в этой возрастной группе почти не зарегистрировано случаев госпитализации или смерти. Учитывая распространение COVID-19 во многих странах У.S. сообщества, CDC продолжает обновлять текущие рекомендации и разрабатывать новые ресурсы и руководства, в том числе для взрослых в возрасте ≥65 лет, а также для тех, кто занимается уходом за ними ( 7 , 8 ).

Приблизительно 49 миллионов человек в США старше 65 лет ( 9 ), и многие из этих взрослых, которые подвержены риску тяжелого заболевания, связанного с COVID-19, могут зависеть от услуг и поддержки для поддержания своего здоровья и независимости. Чтобы подготовиться к потенциальному заболеванию COVID-19 среди лиц с высоким риском, члены семьи и лица, осуществляющие уход за пожилыми людьми, должны знать, какие лекарства они принимают, и обеспечить наличие продуктов питания и необходимых медицинских принадлежностей.Учреждения длительного ухода должны проявлять особую бдительность, чтобы предотвратить занос и распространение COVID-19 ( 10 ). Кроме того, клиницисты, ухаживающие за взрослыми, должны знать, что COVID-19 может привести к тяжелому заболеванию у людей всех возрастов. Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 должны следить за своими симптомами и звонить своему врачу за советом, если симптомы ухудшаются, или обращаться за неотложной помощью при стойких тяжелых симптомах. Дополнительные рекомендации для поставщиков медицинских услуг доступны на веб-сайте CDC (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html).

В этом отчете описывается текущая эпидемиология COVID-19 в США с использованием предварительных данных. Выводы, содержащиеся в этом отчете, имеют как минимум пять ограничений. Во-первых, отсутствовали данные по интересующим ключевым переменным. Данные о возрасте и исходах, включая госпитализацию, госпитализацию в ОИТ и смерть, отсутствовали в 9–53 % случаев, что, вероятно, привело к недооценке этих исходов. Во-вторых, необходимо дополнительное время для последующего наблюдения, чтобы установить результаты среди активных случаев.В-третьих, первоначальный подход к тестированию заключался в выявлении пациентов среди тех, кто путешествовал в прошлом, или среди лиц с более тяжелым заболеванием, и эти данные могли завышать распространенность тяжелого заболевания. В-четвертых, данные о других факторах риска, включая серьезные сопутствующие заболевания, которые могут увеличить риск осложнений и тяжелых заболеваний, на момент проведения этого анализа были недоступны. Наконец, ограниченное количество тестов на сегодняшний день подчеркивает важность постоянного эпиднадзора за случаями COVID-19. Дополнительное расследование улучшит понимание лиц, подверженных риску тяжелого течения заболевания и смерти от COVID-19, и послужит основой для клинического руководства и мер по смягчению последствий на уровне сообщества. *

Риск серьезного заболевания и смерти от COVID-19 среди жителей США увеличивается с возрастом. Социальное дистанцирование рекомендуется для всех возрастов, чтобы замедлить распространение вируса, защитить систему здравоохранения и помочь защитить уязвимых пожилых людей. Кроме того, пожилые люди должны иметь достаточный запас нескоропортящихся продуктов и по крайней мере 30-дневный запас необходимых лекарств, принимать меры предосторожности, чтобы соблюдать дистанцию между собой и другими, держаться подальше от больных, избегать скопления людей, насколько это возможно, избегать круизов. путешествия и несущественные авиаперелеты, а также оставайтесь дома как можно дольше, чтобы еще больше снизить риск заражения ( 7 ).Люди всех возрастов и сообществ могут принять меры, чтобы помочь замедлить распространение COVID-19 и защитить пожилых людей. ^†

Эмпаглифлозин и прогрессирование заболевания почек при диабете 2 типа

1. Сотрудничество по новым факторам риска. Сахарный диабет, концентрация глюкозы в крови натощак и риск сосудистых заболеваний: совместный метаанализ 102 проспективных исследований. Lancet 2010;375:2215-2222

2. de Boer IH, Rue TC, Hall YN, Heagerty PJ, Weiss NS, Himmelfarb J.Временные тенденции распространенности диабетической нефропатии в США. JAMA 2011;305:2532-2539

3. Афкариан М., Сакс М.С., Кестенбаум Б. и др. Заболевания почек и повышенный риск смертности при диабете 2 типа. J Am Soc Nephrol 2013;24:302-308

4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови препаратами сульфонилмочевины или инсулином по сравнению с традиционным лечением и риском осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33).Lancet 1998;352:837-853

5. Coca SG, Ismail-Beigi F, Haq N, Krumholz HM, Parikh CR. Роль интенсивного контроля уровня глюкозы в развитии почечных конечных точек при сахарном диабете 2 типа: систематический обзор и метаанализ интенсивный контроль уровня глюкозы при диабете 2 типа. Arch Intern Med 2012;172:761-769

6. Совместная группа ADVANCE. Интенсивный контроль гликемии и сосудистые исходы у больных сахарным диабетом 2 типа.N Engl J Med 2008;358:2560-2572

7. Perkovic V, Heerspink HL, Chalmers J, et al. Интенсивный контроль уровня глюкозы улучшает показатели почек у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Kidney Int 2013;83:517-523

8. Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al. Последующее наблюдение за снижением артериального давления и контролем уровня глюкозы при диабете 2 типа. N Engl J Med 2014;371:1392-1406

9. Roscioni SS, Heerspink HJ, de Zeeuw D.Влияние блокады РААС на прогрессирование диабетической нефропатии. Nat Rev Nephrol 2014;10:77-87

10. Molitch ME, Adler AI, Flyvbjerg A, et al. Диабетическая болезнь почек: клиническое обновление из «Заболевания почек: улучшение глобальных результатов». Kidney Int 2015;87:20-30

11. Heise T, Seewaldt-Becker E, Macha S, et al. Безопасность, переносимость, фармакокинетика и фармакодинамика после 4-недельного лечения эмпаглифлозином один раз в день у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.Diabetes Obes Metab 2013;15:613-621

12. Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, et al. Эмпаглифлозин в качестве дополнения к метформину плюс сульфонилмочевина у пациентов с диабетом 2 типа: 24-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Diabetes Care 2013;36:3396-3404

13. Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, et al. Эмпаглифлозин в качестве дополнения к метформину у пациентов с диабетом 2 типа: 24-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Diabetes Care 2014;37:1650-1659

14. Kovacs CS, Seshiah V, Swallow R, et al. Эмпаглифлозин улучшает контроль гликемии и массы тела в качестве дополнительной терапии к пиоглитазону или пиоглитазону плюс метформин у пациентов с диабетом 2 типа: 24-недельное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Diabetes Obes Metab 2014;16:147-158

15. Roden M, Weng J, Eilbracht J, et al. Монотерапия эмпаглифлозином с ситаглиптином в качестве активного препарата сравнения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 3 фазы.Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208-219

16. Rosenstock J, Jelaska A, Frappin G, et al. Улучшение контроля уровня глюкозы при снижении массы тела, снижении дозы инсулина и отсутствии усиления гипогликемии при добавлении эмпаглифлозина к многократным ежедневным инъекциям инсулина при ожирении при неадекватно контролируемом диабете 2 типа. Diabetes Care 2014;37:1815-1823

17. Rosenstock J, Jelaska A, Zeller C, Kim G, Broedl UC, Woerle HJ. Влияние эмпаглифлозина, добавленного к базальному инсулину, при диабете 2 типа, неадекватно контролируемом базальным инсулином: 78-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Diabetes Obes Metab 2015;17:936-948

18. Tikkanen I, Narko K, Zeller C, et al. Эмпаглифлозин снижает артериальное давление у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией. Diabetes Care 2015;38:420-428

19. Barnett AH, Mithal A, Manassie J, et al. Эффективность и безопасность эмпаглифлозина, добавленного к существующей противодиабетической терапии у пациентов с диабетом 2 типа и хронической болезнью почек: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:369-384

20. Skrtić M, Yang GK, Perkins BA, et al. Характеристика гломерулярных гемодинамических ответов на ингибирование SGLT2 у пациентов с диабетом 1 типа и почечной гиперфильтрацией. Diabetologia 2014;57:2599-2602

21. Черней Д.З., Перкинс Б.А., Солейманлоу Н., и соавт. Почечный гемодинамический эффект ингибирования натрий-глюкозного котранспортера 2 у больных сахарным диабетом 1 типа. Тираж 2014;129:587-597

22. Шкртич М., Черный Д.З. Ингибирование натрий-глюкозного котранспортера-2 и потенциал почечной защиты при диабетической нефропатии. Curr Opin Nephrol Hypertens 2015;24:96-103

23. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Эмпаглифлозин, сердечно-сосудистые исходы и смертность при диабете 2 типа. N Engl J Med 2015;373:2117-2128

24. Zinman B, Inzucchi SE, Lachin JM, et al. Обоснование, дизайн и исходные характеристики рандомизированного плацебо-контролируемого исследования сердечно-сосудистых исходов эмпаглифлозина (EMPA-REG OUTCOME).Cardiovasc Diabetol 2014;13:102-102

25. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Более точный метод оценки скорости клубочковой фильтрации по креатинину сыворотки: новый уравнение предсказания. Ann Intern Med 1999;130:461-470

26. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Новое уравнение для оценки скорости клубочковой фильтрации. Ann Intern Med 2009;150:604-612

27. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O.Многофакторное вмешательство и сердечно-сосудистые заболевания у больных сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med 2003;348:383-393

28. Chilton R, Tikkanen I, Cannon CP, et al. Влияние эмпаглифлозина на артериальное давление и маркеры артериальной жесткости и сосудистого сопротивления у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Diabetes Obes Metab 2015;17:1180-1193

29. Черней Д.З., Перкинс Б.А., Солейманлоу Н. и соавт. Влияние эмпаглифлозина на жесткость артерий и вариабельность сердечного ритма у пациентов с неосложненным сахарным диабетом 1 типа.Cardiovasc Diabetol 2014;13:28-28

30. Vallon V, Gerasimova M, Rose MA, et al. Ингибитор SGLT2 эмпаглифлозин снижает рост почек и альбуминурию пропорционально гипергликемии и предотвращает гломерулярную гиперфильтрацию у мышей Akita с диабетом. Am J Physiol Renal Physiol 2014;306:F194-204

31. Черней Д.З., Перкинс Б.А., Солейманлоу Н. и соавт. Ингибирование котранспорта натрия-глюкозы-2 и внутрипочечная активность РАС у людей с диабетом 1 типа.Kidney Int 2014;86:1057-1058

32. Jordan J, Tank J, Heusser K, et al. Эмпаглифлозин не оказывает заметного влияния на активность мышечных симпатических нервов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, несмотря на снижение артериального давления и массы тела. Диабет 2014; 63: Приложение 1: A265-A265 (плакат).

33. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Ренопротекторный эффект антагониста ангиотензиновых рецепторов ирбесартана у пациентов с нефропатией вследствие сахарного диабета 2 типа.N Engl J Med 2001;345:851-860

34. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Влияние лозартана на почечные и сердечно-сосудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и нефропатией. N Engl J Med 2001;345:861-869

35. Parving H-H, Brenner BM, McMurray JJV, et al. Кардиоренальные конечные точки в исследовании алискирена при диабете 2 типа. N Engl J Med 2012;367:2204-2213

36. Brown NJ, Vaughan DE.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Circulation 1998;97:1411-1420

37. Kobori H, Nangaku M, Navar LG, Nishiyama A. Внутрипочечная ренин-ангиотензиновая система: от физиологии к патобиологии гипертонии и заболеваний почек. Pharmacol Rev 2007;59:251-287

38. Schoolwerth AC, Sica DA, Ballermann BJ, Wilcox CS. Почечные соображения при терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: заявление для специалистов в области здравоохранения от Совета по почкам при сердечно-сосудистых заболеваниях и Совета по исследованиям высокого кровяного давления Американской кардиологической ассоциации.Circulation 2001;104:1985-1991

39. Holtkamp FA, de Zeeuw D, Thomas MC, et al. Резкое снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации во время лечения лозартаном свидетельствует о более медленном снижении функции почек в долгосрочной перспективе. Kidney Int 2011;80:282-287

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: стратегии сохранения здоровья сердца

Стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Вы можете предотвратить сердечно-сосудистые заболевания, если будете вести здоровый образ жизни.Вот стратегии, которые помогут вам защитить свое сердце.
Персонал клиники Майо

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти, но не являются неизбежными. Хотя вы не можете изменить некоторые факторы риска, такие как семейный анамнез, пол или возраст, существует множество способов снизить риск сердечных заболеваний.

Начните с этих семи советов по укреплению здоровья сердца:

1. Не курите и не употребляйте табак

Лучшее, что вы можете сделать для своего сердца, — бросить курить или употреблять бездымный табак. Даже если вы не курите, обязательно избегайте пассивного курения.

Химические вещества в табаке могут повредить сердце и кровеносные сосуды. Сигаретный дым снижает содержание кислорода в крови, что повышает кровяное давление и частоту сердечных сокращений, потому что сердцу приходится работать усерднее, чтобы обеспечить достаточное количество кислорода для тела и мозга.

Но есть и хорошие новости. Риск сердечных заболеваний начинает снижаться уже через день после отказа от курения. Через год без сигарет риск сердечных заболеваний падает примерно вдвое по сравнению с курильщиком.Независимо от того, как долго и сколько вы курили, вы начнете пожинать плоды, как только бросите курить.

2. Двигайтесь: старайтесь уделять активности не менее 30–60 минут в день

Регулярная ежедневная физическая активность может снизить риск сердечных заболеваний. Физическая активность помогает контролировать свой вес. Это также снижает вероятность развития других состояний, которые могут вызвать нагрузку на сердце, таких как высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина и диабет 2 типа.

Если вы какое-то время не проявляли активности, возможно, вам придется медленно продвигаться к этим целям, но в целом вам следует стремиться как минимум к:

150 минут в неделю умеренных аэробных упражнений, таких как быстрая ходьба
75 минут активной аэробной активности в неделю, например, бег
Две или более силовых тренировок в неделю

Даже более короткие периоды активности полезны для сердца, поэтому, если вы не можете выполнить эти рекомендации, не сдавайтесь.Всего пять минут движения могут помочь, и такие действия, как работа в саду, уборка по дому, подъем по лестнице и выгуливание собаки, учитываются в общей сумме. Вам не нужно усердно тренироваться, чтобы добиться результатов, но вы можете увидеть большие преимущества, увеличив интенсивность, продолжительность и частоту тренировок.

3. Придерживайтесь здоровой для сердца диеты

Здоровая диета может помочь защитить сердце, улучшить кровяное давление и уровень холестерина, а также снизить риск диабета 2 типа. План здорового питания включает в себя:

Овощи и фрукты
Фасоль или другие бобовые
Нежирное мясо и рыба
Нежирные или обезжиренные молочные продукты
Цельнозерновые
Полезные жиры, такие как оливковое масло

Два примера планов питания, полезных для сердца, включают план питания «Диетические подходы к остановке гипертонии» (DASH) и средиземноморскую диету.

Предельное потребление следующего:

Соль
Сахар
Обработанные углеводы
Алкоголь
Насыщенные жиры (содержится в красном мясе и жирных молочных продуктах) и трансжиры (содержится в жареном фаст-фуде, чипсах, выпечке)

4.Поддерживайте здоровый вес

Избыточный вес, особенно в средней части тела, увеличивает риск сердечных заболеваний. Избыточный вес может привести к состояниям, повышающим вероятность развития сердечных заболеваний, включая высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина и диабет 2 типа.

Индекс массы тела (ИМТ) использует рост и вес, чтобы определить, есть ли у человека избыточный вес или ожирение. ИМТ 25 или выше считается избыточным весом и обычно связан с более высоким уровнем холестерина, более высоким кровяным давлением и повышенным риском сердечных заболеваний и инсульта.

Окружность талии также может быть полезным инструментом для измерения количества жира на животе. Риск сердечных заболеваний выше, если объем талии больше:

40 дюймов (101,6 сантиметра или см) для мужчин
35 дюймов (88,9 см) для женщин

Даже небольшая потеря веса может быть полезной. Снижение веса всего на 3% до 5% может помочь снизить содержание определенных жиров в крови (триглицеридов), снизить уровень сахара в крови (глюкозы) и снизить риск развития диабета 2 типа.Потеря еще большего количества помогает снизить кровяное давление и уровень холестерина в крови.

5. Качественный сон

Люди, которые не высыпаются, имеют более высокий риск ожирения, высокого кровяного давления, сердечного приступа, диабета и депрессии.

Большинству взрослых необходимо спать не менее семи часов каждую ночь. Сделайте сон приоритетом в своей жизни. Установите график сна и придерживайтесь его, ложась спать и просыпаясь в одно и то же время каждый день. Держите свою спальню в темноте и тишине, чтобы вам было легче спать.

Если вы чувствуете, что высыпаетесь, но по-прежнему чувствуете усталость в течение дня, спросите своего лечащего врача, нужно ли вам пройти обследование на обструктивное апноэ во сне, состояние, которое может увеличить риск сердечных заболеваний. Признаки обструктивного апноэ сна включают громкий храп, кратковременную остановку дыхания во время сна и пробуждение с одышкой. Лечение обструктивного апноэ во сне может включать снижение веса, если у вас избыточный вес, или использование устройства постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), которое поддерживает ваши дыхательные пути открытыми во время сна.

6. Управление стрессом

Некоторые люди справляются со стрессом нездоровыми способами, например, переедают, пьют или курят. Поиск альтернативных способов справиться со стрессом, таких как физическая активность, расслабляющие упражнения или медитация, может помочь улучшить ваше здоровье.

7. Регулярно проходите медицинский осмотр

Высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина могут повредить сердце и кровеносные сосуды. Но без тестирования на них вы, вероятно, не узнаете, есть ли у вас эти условия.Регулярный скрининг может сказать вам, каковы ваши цифры и нужно ли вам принимать меры.

Артериальное давление. Регулярные проверки артериального давления обычно начинаются в детстве. Начиная с 18 лет артериальное давление следует измерять не реже одного раза в два года для выявления высокого артериального давления как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта.
Если вам от 18 до 39 лет и у вас есть факторы риска высокого кровяного давления, вы, скорее всего, будете проходить обследование раз в год.Людям в возрасте 40 лет и старше также ежегодно проводят измерение артериального давления.
Уровень холестерина. Взрослым обычно измеряют уровень холестерина не реже одного раза в четыре-шесть лет. Скрининг холестерина обычно начинается в возрасте 20 лет, хотя может быть рекомендовано более раннее тестирование, если у вас есть другие факторы риска, такие как семейный анамнез ранних сердечных заболеваний.
Скрининг диабета 2 типа. Диабет является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Если у вас есть факторы риска развития диабета, такие как избыточный вес или наличие диабета в семейном анамнезе, ваш лечащий врач может порекомендовать ранний скрининг.В противном случае скрининг рекомендуется начинать с 45 лет с повторным тестированием каждые три года.

Если у вас есть такие заболевания, как высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление или диабет, ваш поставщик медицинских услуг может прописать лекарства и порекомендовать изменить образ жизни. Обязательно принимайте лекарства в соответствии с предписаниями вашего лечащего врача и следуйте плану здорового образа жизни.

Получите самую свежую медицинскую информацию от экспертов Mayo Clinic.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе последних научных достижений, советов по здоровью и актуальных тем, связанных со здоровьем, таких как COVID-19, а также экспертных знаний по управлению здоровьем.

Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию, а также понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая информация о вас, которой мы располагаем.Если вы пациент клиники Майо, это может включать защищенную информацию о здоровье. Если мы объединим эту информацию с вашей защищенной медицинской информации, мы будем рассматривать всю эту информацию как информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только так, как указано в нашем уведомлении о практики конфиденциальности. Вы можете отказаться от получения сообщений по электронной почте в любое время, нажав на ссылка для отписки в письме.

Подписаться!

Спасибо за подписку

Наш электронный информационный бюллетень Housecall будет держать вас в курсе последней медицинской информации.

Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

Повторите попытку через пару минут

Повторить попытку

Ян.

14, 2022 Показать ссылки

Гупта Р. и др. Первичная профилактика ишемической болезни сердца: население, отдельные лица и медицинские работники. Ланцет. 2019; doi: 10.1016/S0140-6736(19)31893-8.
Узнайте факты о сердечных заболеваниях. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/heartdisease/facts.htm. По состоянию на 2 сентября 2019 г.
Хеннекенс CH. Обзор первичной профилактики ишемической болезни сердца и инсульта. https://www.uptodate.com/contents/search.По состоянию на 3 сентября 2019 г.
Как предотвратить болезни сердца в любом возрасте. Американская Ассоциация Сердца. https://www.heart.org/en/healthy-living/healthy-lifestyle/how-to-help-prevent-heart-disease-at-any-age. По состоянию на 2 сентября 2019 г.
Здоровое сердце изменение образа жизни. Национальный институт сердца, легких и крови. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/heart-healthy-lifestyle-changes. По состоянию на 2 сентября 2019 г.
Бездымный табак: воздействие на здоровье. Центры по контролю и профилактике заболеваний.https://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/smokeless/health_effects/index.htm. По состоянию на 2 сентября 2019 г.
Как курение влияет на здоровье сердца. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. https://www.fda.gov/tobacco-products/health-information/how-smoking-affects-heart-health. По состоянию на 2 сентября 2019 г.
Преимущества отказа от курения. Американская ассоциация легких. https://www.lung.org/stop-smoking/i-want-to-quit/benefits-of-quitting.html. По состоянию на 2 сентября 2019 г.
Руководство по физической активности для американцев.2-е изд. Министерство здравоохранения и социальных служб США. https://health.gov/paguidelines/second-edition. По состоянию на 2 сентября 2019 г.
Как сон влияет на здоровье сердца? Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www. cdc.gov/features/sleep-heart-health/index.html. По состоянию на 2 сентября 2019 г.
Что такое апноэ во сне? Национальный институт сердца, легких и крови. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/sleep-apnea. По состоянию на 2 сентября 2019 г.
СпроситеMayoExpert.Скрининг, иммунизация и профилактика (ребенок). Клиника Майо; 2019.
СпроситеMayoExpert. Скрининг, иммунизация и профилактика (взрослые). Клиника Майо; 2019.

Подробнее

Что такое болезнь? Мнения общественности, медицинских работников и законодателей

Заявление об основных выводах

Наше исследование выявило большие расхождения во мнениях среди неспециалистов, врачей, медсестер и депутатов в Финляндии относительно того, следует ли рассматривать состояния бытия как болезни и управлять ими за счет государственных доходов.Хотя врачи были более склонны рассматривать состояния как болезни, разногласия среди медицинских работников были столь же очевидны, как и в других группах (рисунок 2 и таблица 1). Во всех группах готовность платить за лечение из государственных средств очень сильно коррелировала с восприятием болезни.

Сильные стороны и ограничения

К сильным сторонам нашего исследования относятся большая выборка как медицинских работников, так и населения в целом, приемлемая частота ответов, превосходная полнота анкет и большое количество состояний бытия, которые вызвали широкий спектр ответов.Кроме того, выборка оказалась похожей по своим характеристикам на целевые группы населения с точки зрения возрастного и гендерного распределения, образования, занятости и семейного положения (подробности см. в дополнительной онлайн-таблице A1 в приложении и дополнительных ссылках к ней). Мы не обнаружили тенденции в восприятии или характеристиках участников в зависимости от раунда ответов, что уменьшило опасения по поводу систематической ошибки при отборе.

Ограничения нашего исследования включают обеспокоенность тем, что сильная корреляция между утверждениями может быть частично вызвана расположением вопросов в анкете рядом друг с другом. Во-вторых, эти результаты по финскому населению могут быть менее распространены на менее богатые страны и страны с другими социальными и культурными ценностями. Например, высокая корреляция между ярлыком болезни и готовностью к социальному финансированию может быть связана с высоким уровнем социальной солидарности в Финляндии. Говорят, что в Финляндии сильное государство всеобщего благосостояния, и высокая корреляция между претензиями может не воспроизводиться в других юрисдикциях. В-третьих, несмотря на нашу попытку разобраться в понимании и потенциальном влиянии формулировки в пилотном исследовании, существует вероятность того, что мог иметь место эффект фрейминга (т. е. люди по-разному реагируют на конкретный ответ в зависимости от того, как сформулирован вопрос).Имеются данные от различных популяций, иллюстрирующие влияние фрейминга на принятие решений и предпочтения27–29. В частности, это могло быть проблемой для нашего утверждения B: должны ли состояния бытия финансироваться за счет государственных доходов; альтернативная постановка вопросов могла дать другие результаты. 30

Сравнение с другими исследованиями

Некоторые исследователи обращались к мнению пациентов и медицинских работников относительно концепции болезни и использования государственного финансирования в конкретных условиях.31–34 Однако ни одно из предыдущих исследований не оценивало восприятие использования государственного финансирования в более широком диапазоне состояний, и только одно исследование оценивало восприятие концепции болезни. рассматривать состояния бытия как болезни, Campbell et al 2 не обнаружили различий между немедицинскими преподавателями, учащимися средних школ, академическими терапевтами и врачами общей практики в том, как они воспринимали болезни, вызванные инфекциями, но обнаружили, что врачи считают более неинфекционными условия, чтобы быть болезнью.

В другом связанном исследовании редакционная коллегия BMJ и его читатели определили список из почти 200 не-заболеваний (определяемых как «человеческий процесс или проблема, которые некоторые определяют как состояние здоровья, но при которых люди могут иметь лучшие результаты, если проблема или процесс не были определены таким образом»), включая старение, облысение и скуку.

Значение исследования: возможные объяснения и последствия

Концепция «болезни» лежит в основе медицины7,14, определяя ее область и ее роль в государственной политике, включая ряд состояний, при которых страдающие могут иметь право на государственное финансирование для своего лечения.35–37 Опираясь на более ранние работы,4,8,11,13–17 38–48, в таблице 2 представлена таксономия состояний бытия, исследующая взаимосвязь между классификацией – или нет – как болезнью, последствиями для действия и потенциально негативными последствиями. последствия. Вопросы, представленные в таблице 2, являются предметом постоянных, часто острых дискуссий. Наши результаты (т. е. большие различия во взглядах на то, следует ли считать состояния бытия болезнями и должны ли они управляться за счет государственных доходов) дают представление об этих дебатах: почему они столь противоречивы, по крайней мере отчасти, из-за расхождений во взглядах на фундаментальную природу этих состояний бытия. Наше исследование представляет собой лишь первые шаги в понимании понятия «болезнь». Дополнительные качественные исследования были бы полезны для дальнейшего понимания интерпретации результатов.

Таблица 2

Последствия альтернативных точек зрения относительно принятия или отклонения состояний бытия как болезней

Как видно из таблицы 2, люди склонны думать о болезнях как о состояниях, за которые люди не несут первичной ответственности, жертвой которых, по крайней мере, в некоторой степени является страдающий.34 Таким образом, если мы рассматриваем зависимости как болезни (что значительная часть наших респондентов рассматривала и не рассматривала), мы склонны искать решения с помощью подходов снижения вреда и медицинского лечения, а также выделять государственное финансирование для этих вмешательств.42,48 Альтернатива взгляды включают рассмотрение состояния как морального падения, плохой привычки или возмездия за плохое поведение (все связанные точки зрения) или как социальной проблемы (совершенно другая точка зрения).

Например, точка зрения на зависимость, не связанная с болезнью, включает две альтернативы: если мы рассматриваем зависимость как моральный недостаток, мы, вероятно, потребуем личной ответственности за решение проблемы и введем карательные подходы для тех, кто терпит неудачу (таблица 2).40 ,42 В качестве альтернативы мы можем рассматривать зависимость как социальную проблему и искать социальные решения, такие как сокращение бедности.44 Общая недоступность безопасных мест для инъекций для потребителей наркотиков, несмотря на очевидную пользу и активную пропаганду, иллюстрирует, как эти проблемы проявляются в обществе. политика.46 Наши результаты показывают, что нынешние спорные дебаты о социальной политике в отношении зависимости могли бы выиграть не только от доказательств эффективности альтернативных политик, но и от более глубокого понимания биологии и социологии зависимости.

Чтобы взять другие примеры из таблицы 2 с потенциально негативными последствиями с точки зрения болезни, рассмотрение социального тревожного расстройства или фибромиалгии как конкретных биологических проблем может привести к гипердиагностике и медикаментозному чрезмерному лечению, а также недостаточному лечению с помощью поведенческих подходов. 15,45,49 С другой стороны , рассматривая эти состояния как социально опосредованную проблему приспособления, есть риск стигматизации и недостаточного использования потенциально эффективного медицинского лечения.15,45,49 Что касается других состояний бытия, продолжающиеся страстные дебаты высветили возможные опасности при медикализации состояний, которые можно было бы считать нормальными жизненными проблемами.14 ,15 ,17 ,31

Мы обнаружили очень сильную связь между рассмотрением состояния болезни и готовностью финансировать лечение за счет государственных доходов. Если мы считаем ожирение болезнью, мы могли бы выделить государственные средства на клиники по снижению веса. Хотя это верно для очень немногих юрисдикций50, большинство стран с высоким уровнем дохода выделяют государственное финансирование на бариатрическую хирургию при патологическом ожирении, политика, которая, согласно датскому исследованию34, может вызвать сомнения у многих неспециалистов, несмотря на данные, свидетельствующие о том, что она экономически эффективна.

Сторонники утверждают, что навешивание ярлыка болезни на отсутствие полового влечения — это шаг к помощи людям,39 в то время как критики считают это деструктивной медикализации нормальной части жизни, способствующей проблемной коммерциализации.41 Точно так же создание новых диагностических терминов, таких как Концепция «гиперактивного мочевого пузыря» может помочь повысить осведомленность о симптомах и упростить лечение, но она также может вызвать проблемное чрезмерное упрощение, ведущее к чрезмерному использованию неэффективного лечения.5 ,51 ,52

Эту дискуссию можно рассматривать и с более общей точки зрения: эссенциализм против номинализма (таблица 2). Эссенциалисты считают болезни причинами болезней; роль врача, с этой точки зрения, состоит в том, чтобы определить причину и лечить ее соответствующим образом.51 Номиналисты рассматривают болезни как конструкции, которые люди создают, чтобы навести порядок в беспорядочном мире.51

Концепция болезни также помогает нам понять различные взгляды на модели поведения (таблица 2), такие как гомосексуальность. Американская психиатрическая ассоциация считала гомосексуальность болезнью до 1973 года, когда он был исключен из своего диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM). Однако он оставался в МКБ до 1992 года53. Западное общество все чаще рассматривает гомосексуальность как законный образ жизни; менее 5% врачей и медсестер и менее 10% непрофессионалов и депутатов в нашем опросе считали гомосексуальность болезнью. Наши респонденты также не считали транссексуализм болезнью, вопреки действующей классификации МКБ-10.25 Как и в случае с зависимостью, существует еще один взгляд на сексуальную ориентацию, не связанный с болезнью: гомосексуальность представляет собой моральный недостаток. Исторически сложилось так, что западные общества считали гомосексуальные действия преступным поведением. Во многих странах мира это продолжается.

Слон в комнате

Фарм. 2018;43(1)30-34.

ВЫДЕРЖКА: Соблюдение режима лечения может иметь более непосредственное влияние на результаты лечения пациентов, чем само конкретное лечение; по оценкам, приверженность к хроническим лекарствам составляет около 50%. Поддержание среды, свободной от вины, и похвала пациентов за достижение цели необходимы для доверительных и эффективных отношений между фармацевтом и пациентом. Эффективные вмешательства включают очное консультирование, обмен текстовыми сообщениями по мобильному телефону, упрощение схем приема лекарств, использование упаковки для соблюдения режима лечения, минимизацию побочных эффектов, помощь в доступе и привлечение членов команды. Улучшение приверженности может в конечном итоге принести существенную клиническую и финансовую выгоду.

По данным Всемирной организации здравоохранения, приверженность лечению может иметь более непосредственное влияние на результаты лечения пациентов, чем само конкретное лечение.¹ Приверженность лечению может повлиять на качество и продолжительность жизни, результаты лечения и общие расходы на здравоохранение. ^2,3 Несоблюдение режима лечения может быть причиной до 50% неудач лечения, около 125 000 смертей и до 25% госпитализаций ежегодно в США.

Как правило, для оптимальной терапевтической эффективности требуется уровень приверженности 80% или более. Тем не менее, по оценкам, приверженность к хроническим лекарствам составляет около 50%. ³ Показатели приверженности лечению могут снижаться по прошествии времени после выписки первоначального рецепта или по мере возникновения или увеличения барьеров.

Ответственность за соблюдение режима лечения ложится на пациентов и бригаду амбулаторного лечения. Соблюдению режима лечения в стационаре уделяется меньше внимания из-за возможности получать, выдавать и вводить лекарства по расписанию во время госпитализации пациентов; тем не менее, приверженность к лечению может быть подчеркнута во время смены лечения. К сожалению, услуги по повышению приверженности, как правило, не возмещаются, поэтому даже в амбулаторных условиях существует мало стимулов для улучшения этого фундаментального аспекта лечения.^{С другой стороны, модели качества медицинской помощи развиваются из-за признанных последствий несоблюдения режима лечения. ^4-7 Приблизительно от 100 до 300 миллиардов долларов расходов на здравоохранение можно ежегодно сокращать за счет соблюдения режима лечения. ⁸}

Обращение к слону в комнате
Поддержание среды, свободной от вины, и похвала пациентов за достижение цели необходимы для доверительных и эффективных отношений между пациентом и врачом.¹ Пациенты могут сталкиваться с проблемами, сообщая лечащим врачам о препятствиях на пути к соблюдению режима лечения, или с трудом понимают последствия несоблюдения режима лечения для здоровья. Таким образом, задавать ключевые вопросы посредством мотивационного интервьюирования необходимо для выявления проблем с соблюдением режима лечения, а чуткое слушание поможет найти ориентированные на пациента решения для преодоления этих проблем. Обучение пациентов и постоянная коммуникация имеют решающее значение для понимания пациентов и сохранения лекарств, особенно с учетом того, что проблемы могут со временем уменьшаться и уменьшаться.
В ходе ретроспективного когортного исследования фармацевты проводили очные консультации по устранению барьеров приверженности к препаратам 3-гидрокси-3-метил-глутарилкоэнзим А-редуктазы (статинам). Пациенты, получившие консультацию (N = 586), были значительно более привержены терапии через 12 месяцев ( P <0,01, P <0,05, сравнивая коэффициент владения лекарствами  80%) и сохраняли терапию статинами через 120 и 365 дней (). P <0,05 и P = 0,05 соответственно). ⁹ В другом исследовании пациенты с диабетом 2 типа, больше времени проводившие с фармацевтами, индивидуальное обучение и поддержка приверженности, а также женский пол положительно коррелировали с улучшением приверженности лечению.¹⁰ Исследования Эшвиллского проекта, квазиэкспериментального продольного когортного исследования, проведенного в 12 общественных аптеках в Эшвилле, Северная Каролина, смоделировали очное обучение фармацевтов для повышения приверженности, что в конечном итоге привело к улучшению клинических результатов и снижению побочных эффектов и затрат. . ^11-13 Эти результаты были продемонстрированы для различных заболеваний, включая астму, диабет, гипертонию, дислипидемию и сердечно-сосудистые заболевания.
Эффективные вмешательства
Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) были проанализированы для оценки моделей соблюдения режима лечения для пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.¹⁴ В целом, личные модели имели такую же эффективность, как и непрямые (например, электронные материалы, отправленные по почте или по факсу), с показателями успеха 56% и 52% соответственно. Из личных вмешательств метод «лицом к лицу» был наиболее успешным (83%), за ним следовала выписка из больницы (67%), вмешательства в клинике (47%) и телефонные звонки (38%). Из косвенных вмешательств электронные стратегии (например, автоматические телефонные звонки, электронные таблетницы, целевые компьютерные вмешательства) были более успешными (67%), чем бумажные (33%).Это исследование предлагает полезность для изучения электронных и личных стратегий с пациентами, особенно в такие моменты, как раздача лекарств и выписка из больницы.
Мобильный текстовый обмен сообщениями является ключевым примером электронной стратегии, заслуживающей дальнейшего изучения. Подсчитано, что 77% американцев владеют смартфоном, по сравнению с 35% в 2011 году. 42% лиц в возрасте 65 лет и старше; 89% выпускников колледжей; 54% тех, кто не имеет высшего образования; 93% с доходом 75 000 долларов и более; и 64% с доходом менее 30 000 долларов владеют смартфоном.Во всех демографических группах 80% или более владеют каким-либо мобильным телефоном. В метаанализе, в котором анализировались различные дизайны текстовых сообщений, которые изучались в 16 РКИ (всего 2742 пациента), было установлено, что текстовые сообщения удвоили шансы на соблюдение режима лечения (отношение шансов 2,11; P <0,001) и улучшили общий уровень приверженности на 17,8%. ¹⁶ Половина испытаний включала ежедневные текстовые сообщения, 31% были персонализированными, а 63% управлялись компьютерными программами. В целом обмен текстовыми сообщениями представляется многообещающим инструментом для повышения приверженности лечению.
Перевод поддерживающих препаратов на 90-дневные рецепты и включение пациентов в программы автоматического пополнения запасов также кажутся благоприятными мерами вмешательства. Одно исследование включало отправку факсов врачам с запросами рецептов на 90 дней и писем-напоминаний для пациентов с 30-дневными рецептами на пероральные антигипертензивные препараты и статины. ¹⁷ Уровень ответов от врачей, назначающих рецепты, составил 54%, а уровень одобрения повторных назначений на 90 дней составил 47%. Приверженность увеличилась на 2% ( P <.001) для антигипертензивных препаратов (отношение шансов [ROR] = 1,334; 95% ДИ = 1,203-1,479) и 1,8% ( P <0,001) для статинов. Вероятность достижения приверженности была выше в группе вмешательства как для антигипертензивных препаратов, так и для статинов (ОШ = 1,247; 95% ДИ = 1,132-1,374).
Существует общее мнение, что программы автоматического пополнения запасов могут привести к переизбытку лекарств, если ими не управлять должным образом. Одно исследование показало, что пациенты, зачисленные в 30-дневную и 90-дневную программы автоматического пополнения запасов, имели значительно более высокую приверженность со скорректированными различиями по всем классам лекарств 3% и 1.4% соответственно ( P <0,001). ¹⁸ Пациенты, включенные в программу автоматического пополнения запасов, также имели значительно меньшее количество дней избыточного питания по сравнению с контрольной группой ( P <0,001). ^{Автоматические пополнения и 90-дневные рецепты, возможно, больше подходят для пациентов, которым трудно вовремя забрать лекарства из аптеки (например, проблемы с запоминанием, отсутствие транспорта).}
Другие способы улучшить уход, ориентированный на пациента ( Таблица 1 ) и, таким образом, улучшить соблюдение режима лечения включают упрощение режимов, использование коробочек для таблеток или упаковки, предназначенных для улучшения соблюдения режима лечения, и минимизацию побочных эффектов. ¹⁹ Необходимы дальнейшие исследования, чтобы получить больше информации о различных вмешательствах, ориентированных на пациента. Примеры, которые могут быть полезны для исследования, включают доставку на дом, привлечение членов семьи и команды, привлечение студентов или жителей, а также создание ролей для техников аптеки.
Привлечение членов команды
Местные фармацевты имеют хорошие возможности для взаимодействия с врачами, назначающими лекарства, благодаря доступу к истории назначений и возможности отслеживать и вмешиваться на основе данных о соблюдении режима лечения.Уровень принятия рекомендаций в условиях сообщества колеблется от 42% до 60%. ²⁰ Одним из ключевых факторов, влияющих на эти показатели приема, является доступность фармацевтов для клинической бригады. В клинических условиях, где уровень принятия рекомендаций составляет от 70% до 90%, фармацевты могут больше взаимодействовать с членами команды, что может оптимизировать принятие вмешательств. ^21,22 В условиях внебольничной аптеки многие вмешательства осуществляются по телефону или факсу, а доступ к медицинским картам пациентов обычно ограничен.
Уровень принятия рекомендаций может быть повышен за счет оптимизации связи. Был проведен опрос лиц, выписывающих рецепты, для определения характеристик идеального шаблона факса, который может помочь увеличить процент ответов поставщиков медицинских услуг на рекомендации местных фармацевтов. Результаты показали, что идеальный шаблон факса должен включать только необходимую информацию для лица, назначающего лечение, помимо заявления о том, что пациент не соблюдает режим лечения, и включать краткое описание барьеров с планом действий по повышению приверженности лечению.²³ Эту же стратегию можно применять во время других видов взаимодействия фармацевта и врача, назначающего лекарства, включая личные встречи, телефонные разговоры или обмен электронными сообщениями.
Одним из примеров программы для фармацевтов в клинике и ее влияния на приверженность лечению были пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний в нескольких медицинских центрах США по делам ветеранов. ²⁴ Это РКИ включало многогранное годичное вмешательство после выписки из больницы по поводу острого коронарного синдрома. Амбулаторные и стационарные фармацевты участвовали в постгоспитальном переходе лечения, а услуги включали согласование и синхронизацию лекарств под руководством фармацевта (в течение 7-10 дней после выписки из больницы), обучение пациентов, проводимое фармацевтом, сотрудничество между фармацевтами и клиницистами первичного звена и / или кардиологами, обучающие голосовые сообщения и телефонные звонки фармацевтов, а также звонки с напоминанием о пополнении запасов лекарств.Значительно более высокая приверженность была очевидна в группе совместного вмешательства по сравнению с обычным уходом (89,3% против 73,9%, P = 0,003). Приверженность также была выше при приеме клопидогрела ( P <0,001), статинов ( P <0,001) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина ( P = 0,03).
Что в этом для меня?
Поддержка со стороны медицинского персонала и администраторов также важна для достижения успеха в соблюдении режима лечения. ²⁵ Финансовые стимулы могут мотивировать пациентов на улучшение соблюдения режима лечения, а также привлекать лиц, назначающих препараты, как показано в одном РКИ. Показатели приверженности статинам были выше в группе, которая стимулировала как пациентов, так и врачей (39% против 27%, P <0,001), а также в группе стимулирования только пациента (34% против 27%, P = 0,01), по сравнению с контрольной группой. Тем не менее, группа поощрения только врачом не продемонстрировала улучшения приверженности. Только комбинированная группа стимулирования пациентов и врачей продемонстрировала значительное улучшение клинических целей, продемонстрированное более выраженным снижением уровня холестерина ЛПНП (33.6 по сравнению с 25,1, P = 0,002), большему количеству пациентов удается достичь целевых уровней холестерина ЛПНП (49% по сравнению с 36%, P = 0,003) и большему количеству пациентов, получающих интенсивную медикаментозную терапию (38% по сравнению с 27% , P = 0,004), по сравнению с контрольной группой. Улучшение клинических результатов не наблюдалось в группах, которые стимулировали только пациентов или врачей. В ходе исследования за пациентами наблюдали до 15 месяцев, что подчеркивает важность постоянного наблюдения и поддержки соблюдения режима лечения.
Снижение стоимости лекарств может служить стимулом для улучшения соблюдения режима лечения.Расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту, составляют примерно 17% услуг личного здравоохранения, а расходы на лекарства на душу населения в США превышают все другие страны. ²⁶ В США плательщикам запрещено вести переговоры о цене с производителями; нет правил, требующих от производителей взимать плату ниже индекса потребительских цен, как в Канаде. Фирменные лекарства сохраняют эксклюзивность на рынке в течение 12–15 лет и являются дорогостоящими. Кроме того, высокие цены часто сохраняются после появления непатентованных лекарств.Цены на многие непатентованные препараты выросли на 400 % с 2012 по 2015 год.
К счастью, фармацевты могут использовать различные методы, чтобы помочь пациентам найти недорогие или даже бесплатные лекарства. ^28,29 Одна больница инвестировала 5 миллионов долларов в бесплатные или льготные лекарства для незастрахованных пациентов, распределяя их в соответствии с их федеральным статусом бедности.³⁰ Больница использовала свою федеральную программу скидок на лекарства 340B, чтобы предоставлять лекарства при выписке, а затем продолжала пополнять лекарства для этих пациентов. Часть доходов была инвестирована в программу управления лекарствами для этой группы населения. Программа управления лекарствами помогла пациентам лучше понять и продолжать принимать лекарства, не попадать в больницу и улучшать свое здоровье. Больница сэкономила 12 миллионов долларов благодаря сокращению числа посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций.
Фармацевты все больше вовлекаются в инициативы по оплате по результатам работы, и теперь плательщики предлагают специальные возможности, связанные с соблюдением режима лечения. ^31-34 В рамках этих программ фармацевты могут использовать различные стратегии для улучшения показателей соблюдения режима лечения, получать вознаграждение за услуги и получать кредиты за клинические результаты в результате улучшения соблюдения режима лечения. Кроме того, улучшение соблюдения режима приема лекарств может увеличить доходы аптек из-за увеличения количества рецептов, выписанных по графику.
При реализации инициатив по соблюдению режима лечения фармацевты должны максимально использовать технологии для выявления несоблюдения режима лечения, облегчения коммуникации и изменения терапии, а также документирования вмешательств. Фармацевты также должны отслеживать данные (уровень приверженности, клинические результаты, доход, экономия средств, восприятие пациента и команды и т. д.). Обмен этими результатами с пациентами может служить положительным подкреплением и помочь им понять связь с ощущением себя более здоровыми. Отчетность о результатах также может обосновать услуги и мотивировать членов команды, иллюстрируя влияние соблюдения режима лечения на уход за пациентами.Потенциальная экономия средств или доход, полученные в результате этих результатов приверженности, как показано в программе 340B, могут дополнительно способствовать поддержке со стороны пациентов, членов команды и организации.
Заключение
Приверженность лечению может оказать огромное влияние на качество и продолжительность жизни, результаты лечения и общие расходы на здравоохранение. Вовлечение пациентов и медицинской бригады необходимо для достижения успеха в достижении приверженности лечению и настойчивости. Известные вмешательства включают очное консультирование, электронные напоминания, упрощение режима, упаковку для приверженности, минимизацию побочных эффектов, 90-дневные запасы, автоматическое пополнение запасов, предоставление стимулов или экономию средств, а также поддержание постоянной связи.В конечном счете, усилия фармацевтов по улучшению соблюдения режима лечения могут положительно повлиять на уход за пациентами и принести существенное клиническое и финансовое вознаграждение.

ССЫЛКИ
1. Brown MT, Bussell JK. Приверженность к лечению: кого это волнует? Mayo Clin Proc . 2011;86(4):304-314.
2. Сабате Э. Приверженность к долгосрочной терапии: данные для действий. Женева: Всемирная организация здравоохранения . 2003 г. www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/.По состоянию на 10 июня 2017 г.
3. DiMatteo MR, Giordani PJ, Lepper HS, et al. Приверженность пациентов и результаты лечения: метаанализ. Медицинское обслуживание . 2002;40(9):794-811.
4. Pagès-Puigdemont N, Mangues MA, Masip M, et al. Взгляд пациентов на приверженность лечению при хронических состояниях: качественное исследование. Доп Тер . 2016 Окт;33(10):1740-1754.
5. Босуорт, Х.Б. Повышение приверженности к лечению: дилемма общественного здравоохранения. Спрингер Здравоохранение .2012;2:35-52.
6. Аптечный альянс качества. Меры PQA, используемые CMS в звездных рейтингах. Обновленная информация о показателях качества лекарств в звездных рейтингах плана Medicare Part D за 2017 год. http://pqaalliance.org/measures/cms.asp. По состоянию на 10 июня 2017 г.
7. Рубенфайр А. Ценообразование на лекарства с оплатой по результатам. Mod Healthc . 10 декабря 2016 г. www.modernhealthcare.com/article/20161210/MAGAZINE/312109949. По состоянию на 10 июня 2017 г.
8. Американский колледж профилактической медицины. Клинический справочник по соблюдению режима лечения .2011. www.acpm.org/?MedAdherTT_ClinRef. По состоянию на 10 июня 2017 г.
9. Taitel M, Jiang J, Rudkin K, et al. Влияние очных консультаций фармацевта на улучшение приверженности к лечению у пациентов, начинающих терапию статинами. Пациент предпочитает приверженность . 2012;6:323-329.
10. Одегард П.С., Карпинито Г., Кристенсен Д.Б. Программа соблюдения режима лечения: проблемы с соблюдением режима и вмешательства при диабете 2 типа. J Am Pharm Assoc (2003) . 2013;53(3):267-272.
11. Кранор К.В., Бантинг Б.А., Кристенсен Д.Б.Эшвиллский проект: долгосрочные клинические и экономические результаты программы лечения диабета в аптеке. J Am Pharm Assoc . 2003;43:173-184.
12. Бантинг Б.А., Крэнор К. С. Эшвиллский проект: долгосрочные клинические, гуманистические и экономические результаты программы лечения астмы на уровне сообщества. J Am Pharm Assoc . 2006;46:133-147.
13. Бантинг Б.А., Смит Б.Х., Сазерленд С.Е. Эшвиллский проект: клинические и экономические результаты долгосрочной программы медикаментозной терапии гипертонии и дислипидемии на базе местных сообществ. J Am Pharm Assoc (2003) . 2008;48(1):23-31.
14. Cutrona SL, Choudhry NK, Fischer MA, et al. Способы проведения вмешательств для улучшения приверженности лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Manag Care . 2010;16(12):929-942.
15. Исследовательский центр Пью. Мобильный информационный бюллетень. 12 января 2017 г. www.pewinternet.org/fact-sheet/mobile/. По состоянию на 7 октября 2017 г.
16. Thakkar J, Kurup R, Laba TL, et al. Текстовые сообщения по мобильному телефону для соблюдения режима лечения при хронических заболеваниях: метаанализ. JAMA Intern Med . 2016;176(3):340-349.
17. Лесли Р.С., Гилмер Т., Натараджан Л., Ховелл М. Многоканальное вмешательство в соблюдение режима лечения влияет на поведение пациента и врача. J Manag Care Spec Pharm . 2016;22(5):526-538.
18. Матлин О.С., Каймс С.М., Авербух А. и соавт. Программа автоматического пополнения запасов в общественных аптеках улучшает приверженность к поддерживающей терапии и снижает потери лекарств. Am J Manag Care . 2015;21(11):785-791.
19. Альбрехт С. Роль фармацевта в соблюдении режима лечения. Фарм. США. 2011;36(5):45-48.
20. Michaels NM, Jenkins GF, Pruss DL, et al. Ретроспективный анализ рекомендаций местных фармацевтов в программе управления лекарственной терапией Medicaid в Северной Каролине. J Am Pharm Assoc (2003) . 2010 г., май-июнь; 50(3):347-353.
21. Джонсон А., Чуй М.А., Мур М. и соавт. Оптимизация коммуникации с лечащими врачами по приверженности лечению. Дж Фарм Соц Вис . 2013;16(3):53-56.
22. Никол А., Даунс Г. Э. Фармацевт как врач-расширитель в кабинете семейной медицины. J Am Pharm Assoc (2003) . 2006;46(1):77-83.
23. Bourne, RS, Choo, CL, Dorward, BJ. Упреждающие вмешательства клинических фармацевтов в реанимации: влияние специализации отделения и других факторов. Международная фармацевтическая практика . 2014;22(2):146-154.
24. Ho PM, Lambert-Kerzner A, Carey EP, et al. Многогранное вмешательство для улучшения приверженности лечению и меры вторичной профилактики после выписки из больницы с острым коронарным синдромом: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Intern Med .2014;174(2):186-193.
25. Asch DA, Troxel AB, Stewart WF, et al. Влияние финансовых стимулов для врачей, пациентов или обоих на уровни липидов: рандомизированное клиническое исследование. ЯМА . 2015;314(18):1926-1935.
26. Fralick M, Avorn J, Kesselheim AS. Цена пересечения границы на лекарства. N Engl J Med. 2017;377:311-313.
27. Picchi A. Прогноз для Rx в 2017 г. : более болезненный рост цен на лекарства. Новости Си-Би-Эс. Опубликовано 30 декабря 2016 г. www.cbsnews.com/news/drug-prices-to-rise-12-percent-in-2017/.По состоянию на 10 июня 2017 г.
28. Hester SA. Руководство, помогающее пациентам позволить себе лекарства. Письмо фармацевта . Подробный документ PL 310610. Июнь 2015 г.: 1-5.
29. Sanchez CK, Farrell N, Lapp E. Непатентованные препараты, стоимость и приверженность лечению. Фарм США . 2015; 40 (6) (дополнение к непатентованным препаратам): 14–19.
30. Томпсон Б. Расширение ухода за пациентами благодаря сбережениям в размере 340 миллиардов долларов. Новости аптечной практики . Опубликовано 15 ноября 2016 г. www.pharmacypracticenews.com/Policy/Article/11-16/ Expanding-Patient-Care-From-340B-Savings/38599/ses=ogst?enl=true.По состоянию на 10 июня 2017 г.
31. Боннер Л. По мере роста оплаты за эффективность планы медицинского страхования работают с аптеками. Аптека Сегодня . 2016;22(3):50-53.
32. Houle SK, Charrois TL, McAlister FA, et al. Вознаграждение в зависимости от результатов работы фармацевтов, назначающих препараты для лечения гипертонии: дополнительное исследование исследования RxACTION. Can Pharm J (Отт). 2016;149(6):345-351.
33. Фарли Т.М., Изакович М. Сотрудничество врача и фармацевта в системе здравоохранения с оплатой по результатам. Братислав Лек Листы . 2015;116(9):517-519.
34. Кенигсфельд В.Ф., Хорнинг К.К., Логеманн К.Д., Шмидт Г.А. Управление медикаментозной терапией в условиях первичной медико-санитарной помощи: проект оплаты труда фармацевтов по результатам работы. J Фарм Практ . 2012;25(1):89-95.
Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected].
.