Оса травматика: Купить травматический пистолет Оса в Москве и СПб – цены на травматические пистолеты Оса в магазине AIR-GUN

Департамент здравоохранения

Редкое заболевание: необычное неврологическое последствие массивных укусов ос

• Список журналов
• Представитель BMJ
• PMC3448343

Являясь библиотекой, NLM предоставляет доступ к научной литературе. Включение в базу данных NLM не означает одобрения или согласия с содержание NLM или Национальных институтов здравоохранения. Узнайте больше о нашем отказе от ответственности.

Отчет по делу BMJ, 2012 г.; 2012: bcr0120125555.

Опубликовано в Интернете 27 июля 2012 г. doi: 10.1136/bcr.01.2012.5555

Редкое заболевание

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии было сообщено. Авторы описывают 45-летнего мужчину, у которого развились периоды внезапной потери сознания с 6 баллами по шкале комы Глазго после укуса пятидесяти ос. Эти периоды наблюдались сразу после укуса и продолжались несколько месяцев спустя. Рассматриваются различные механизмы и патофизиологические данные о неврологических последствиях после укусов ос.

Укусы осы (Hymenoptera) являются обычным явлением и могут вызывать тяжелые аллергические реакции в диапазоне от местных реакций до анафилактического шока или даже смерти. Однако неврологические осложнения после однократного или многократного укуса встречаются редко. Описано серьезное поражение центральной и периферической нервной системы. Предлагаются различные механизмы неврологических осложнений после укусов ос, но они плохо изучены. Мы сообщаем о новом необычном неврологическом осложнении после массивного укуса осы.

45-летний мужчина был госпитализирован в отделение интенсивной терапии (ОИТ) после того, как его ужалили более 50 видов Vespula Germanica. Он косил газон и по незнанию прошел через осиный улей. В первую очередь его ужалили руки и левую сторону шеи. В течение нескольких минут у него развилась сильная локальная эритема и отек, за которыми последовали головокружение, потливость и внезапная потеря сознания (LOC). Непосредственно его доставили в отделение неотложной помощи (Скорой помощи). По прибытии он был в сознании и реагировал. Основные показатели жизнедеятельности: ЧСС 110 уд/мин, АД 140/9.0 мм рт.ст., частота дыхания 16/мин, пульсоксиметрия 96% на комнатном воздухе. Он получал внутривенные антигистаминные препараты, кортикостероиды внутривенно и адреналин подкожно в качестве анафилактического лечения без прямого влияния на клинические проявления. Однако в ЭД уровень его сознания колебался между реакцией на внезапный НО и прерыванием речи. Шкала комы Глазго (GCS) во время этих эпизодов с LOC была E4M1V1. Больной смотрел пустым взглядом. Зрачки изокорированы с нормальными зрачковыми рефлексами. Признаков двигательных нарушений не было. Мышечный тонус снижен при расслаблении рук. Глубокие сухожильные рефлексы верхних и нижних конечностей в норме. Жизненно важные показатели оставались в пределах нормы. Дыхание оставалось регулярным с частотой 16 в мин. Периоды с LOC длились от 30 с до 3 минут, после чего он спонтанно приходил в сознание (GCS 14). Однако он был сбит с толку и дезориентирован во времени и месте и не мог вспомнить, что произошло. Эти абсанс-подобные периоды возникали каждые 2-3 часа. В анамнезе у пациента было хроническое обструктивное заболевание легких и синдром обструктивного апноэ сна, но неврологические расстройства или аллергические реакции на укусы насекомых любого рода в анамнезе отсутствовали.

Лабораторные исследования показали С-реактивный белок 4 мг/л, скорость оседания эритроцитов 7 мм/ч и количество лейкоцитов 7/нл в пределах нормы. Наблюдалось лишь слегка повышенное значение креатинкиназы 448 ЕД/л (нормальное значение <400 ЕД/л), скорее всего, из-за массивных укусов насекомых. Проведены КТ и МРТ головного мозга, структурных аномалий не выявлено. ЭЭГ при сниженном сознании показала усиление генерализованных β-волн и снижение α-волн (1) по сравнению с ЭЭГ при полном сознании (2). Эпилептиформных волн не было. Аллергию и мастоцитоз как причину клинических проявлений можно было исключить.

Открыть в отдельном окне

ЭЭГ при сниженном сознании (фиолетовая полоса), демонстрирующая усиление генерализованных β-волн и снижение α-активности по сравнению с ЭЭГ при полном сознании.

Открыть в отдельном окне

ЭЭГ в полном сознании.

Пациент получил кислород и внутривенные жидкости и лечился клоназепамом 1 мг внутривенно во время эпизодов LOC эмпирически, думая об эпилептическом статусе. Антигистаминные препараты и кортикостероиды были продолжены. Его жизненные показатели находились под пристальным наблюдением в отделении интенсивной терапии.

Больная выписана из ОРИТ через 2 дня, в этот момент интервал между периодами ЛОК увеличился до 8-12 часов. 24-часовая ЭЭГ в неврологическом отделении не выявила явных отклонений. Через 6 дней больная выписана домой. Он вспомнил свое пребывание в больнице, за исключением времени, когда у него были периоды LOC. Он все еще испытывает короткие еженедельные эпизоды сниженного состояния сознания и проблемы с кратковременной памятью, о которых он сам сообщает, в течение четырех месяцев после первоначального события.

Осы относятся к отряду перепончатокрылых и также включают муравьев, апид (пчелы и шмели), веспид (осы, шершни и желтые куртки). Через свой жалящий аппарат в хвостовой части брюшка они могут вводить яд в свою жертву. Обычно симптомы слабо выражены и варьируются от местных реакций до более общих системных реакций, вызывающих дискомфорт и болезненность. Сообщается даже о смерти, связанной с анафилактической реакцией гиперчувствительности. Наряду с кожными реакциями (зуд, крапивница и ангионевротический отек) наблюдаются системные симптомы, такие как желудочно-кишечный дискомфорт с тошнотой, рвотой и диареей, сердечно-легочные симптомы с бронхоспазмом, гипотензия и аритмии, а также неврологические симптомы, такие как дурнота и головокружение. Сообщалось о нескольких серьезных неврологических проявлениях и поражениях головного мозга при укусах перепончатокрылых, хотя и редко. Энцефалит, ¹ периферический неврит, ² нейропатия зрительного нерва, ³ тяжелая миастения, ⁴ инфаркт головного мозга, ^{5 ,– 8 90 291 острая воспалительная полирадикулопатия, неотличимая от Гийана-Барре 9 10 острая диссеминированная были зарегистрированы энцефаломиелит 11 и энцефаломиелорадикулоневрит 12 13 . В основном у пациентов с неврологическими осложнениями наблюдалось значительное улучшение или полное выздоровление после лечения кортикостероидами, однако также сообщалось о стойком неврологическом дефиците. 4 5 12}

Были рассмотрены различные объяснения неврологических осложнений. Во-первых, это гипоксически-ишемический механизм. Осиный яд содержит вазоактивные, воспалительные и тромбогенные пептиды и амины, включая гистамин, лейкотриены и тромбоксан. Инфаркт после укуса осы, по-видимому, вызван сужением сосудов и агрегацией тромбоцитов, вторичными по отношению к инъекции различных аллергенов, содержащихся в осином яде. Инфаркт также может быть следствием недостаточности кровообращения и дыхательной недостаточности вследствие анафилактической реакции. ⁶

Другим объяснением ишемии головного мозга в результате укуса осы является то, что их яд имитирует основные черты модели окклюзии внутренней сонной артерии при синдроме моя-мойя. ⁵

Верхний шейный узел контролирует симпатическую иннервацию дистального отдела внутренней сонной артерии. Было высказано предположение, что множественные односторонние укусы осы в области шеи и головы стимулируют верхний шейный ганглий, что приводит к увеличению проницаемости эндотелия в дистально-внутренней сонной артерии. В то же время связанный с укусом осы системный иммунный ответ и активированные тромбоциты будут способствовать тромбозу в сенсибилизированной внутренней сонной артерии. ⁵

Вторым механизмом неврологического заболевания может быть прямой токсический эффект массового отравления большим количеством яда. Сообщается, что массивное отравление перепончатокрылыми вызывает острые и замедленные реакции, такие как энцефалопатия, гемолиз, рабдомиолиз и острая почечная недостаточность. Сообщается также о смерти в результате этих осложнений или вследствие сердечных осложнений, особенно у детей. ^{14 15}

Левик и др. ¹⁵ описывают 3,5-летнего мальчика с массивным (> 120) отравлением vespula germanica с преобладающими неврологическими симптомами и отсутствием серьезных метаболических нарушений. В течение 40 минут после укуса у ребенка появилось умеренное мозговое раздражение. Было отмечено, что он был дезориентирован и имел изменчивое состояние сознания, хотя в отличие от нашего пациента он оставался возбужденным. Типичных признаков аллергии или анафилаксии не было, эпинефрин не вводился. О тонико-клонических судорогах речи не шло. ЭЭГ не делали. Через 2 дня пациент полностью выздоровел, длительных нарушений памяти у ребенка 3,5 лет не отмечалось. Авторы не дают четкого объяснения, предполагая, что причиной клинических проявлений являются токсины.

Третья основная категория патологических механизмов, описанных у больных с неврологическими проявлениями после укусов ос, — это центральная и периферическая демиелинизация. ^{9 ,– 13}

Возможная перекрестная реактивность между компонентом яда и миелином центральной нервной системы предполагается при остром диссеминированном энцефаломиелите после укуса желтого жилета. ¹¹

Выработка антител, перекрестно реагирующих с основным белком миелина, может быть инициирована антигенами осы. Вместо этого иммунные реакции могут быть вызваны активностью фосфолипазы А из яда с высвобождением энцефалогенных основных белков или других антигенов из миелиновых мембран. ¹³

Reisman ¹⁰ обнаружил антимиелиновые антитела у 8-летнего мальчика, у которого через 72 часа после четырех укусов пчел развились атаксия, арефлексия и офтальмоплегия. Кроме того, Means et al. ¹³ сообщили о случае рецидивирующей и прогрессирующей двусторонней слабости и онемения рук и ног после укусов vespula Pennsylvanica. Вскрытие выявило участки демиелинизации по всей центральной и периферической нервной системе с некрозом и воспалительной инфильтрацией в стволе головного и спинном мозге. Также причиной смерти была признана массивная тромбоэмболия легочной артерии. У нашего пациента гипоксически-ишемический механизм кажется маловероятным, поскольку гемодинамическая недостаточность или респираторный дистресс никогда не присутствовали. Типичных признаков аллергии или анафилаксии также не проявлялось. В литературе не было сообщений о случаях, имитирующих неврологические проявления, наблюдаемые у этого пациента. В связи с тем, что дифференциальный диагноз включал эпилептическую активность как результат токсической реакции на массивное отравление осами, была проведена ЭЭГ в один из периодов с ЛОК, а также суточная ЭЭГ. ЭЭГ показала снижение альфа и отсутствие эпилептической активности. В нескольких сообщениях о клинических случаях описаны эпилептические припадки, связанные с укусами ос, в основном тонико-клонические приступы. Эпилептическая активность во всех случаях объяснялась выраженной анафилактической реакцией. ^{6 16}

Клинические данные и исследования у нашего пациента не выявили признаков гипоксически-ишемического повреждения или демиелинизации. В связи с этим возникло высокое подозрение на токсическое воздействие массивного отравления осами на центральную нервную систему у нашего пациента. Это первый случай, описывающий эти неврологические особенности после массивного отравления осами.

В заключение следует отметить, что неврологические реакции после укуса осы весьма разнообразны, потенциально опасны для жизни и возникают через несколько минут или дней после укуса с долгосрочными последствиями. Требуется высокая степень клинического подозрения, поскольку у этих пациентов может быть мало выраженных симптомов, и у них могут развиться дальнейшие осложнения в течение нескольких дней после укуса. Кортикостероиды чаще всего упоминаются у пациентов с неврологическими проявлениями и часто дают хорошие результаты. Однако лечение должно основываться на тщательном клиническом обследовании различных основных патофизиологических механизмов.

Пункты обучения

• Неврологические реакции после укуса осы, хотя и редки, весьма разнообразны и потенциально опасны для жизни.

• Они могут возникать через несколько минут или дней после укуса и иметь долгосрочные последствия.

• Различные основные механизмы включают гипоксически-ишемическое повреждение вследствие анафилаксии или мойяподобного синдрома, демиелинизацию и нейротоксическое действие яда осы.

• После массивных укусов следует провести обширную диагностику и наблюдение для поиска повреждений головного мозга и системных нарушений.

Конкурирующие интересы: Нет.

Согласие пациента: Получено.

1. Рой М., Чаттерджи М., Деб С. и др. Энцефалит после укуса осы. индийский J педиатр 2010;77:1193–4. [PubMed] [Google Scholar]

2. Росс А.Т. Периферический неврит: аллергия на укусы пчел. Дж Аллергия 1939; 10: 382–4. [Google Scholar]

3. Мальцман Дж.С., Ли А.Г., Миллер Н.Р. Оптическая невропатия, возникающая после укуса пчелы и осы. Офтальмология 2000;107:193–5. [PubMed] [Google Scholar]

4. Брумилк Дж. Миастения, связанная с укусом осы. ДЖАМА 1976; 235:2120–1. [PubMed] [Google Scholar]

5. Riggs JE, Ketonen LM, Bodensteiner JB, et al. Инфаркт головного мозга, связанный с укусом осы: роль цереброваскулярной симпатической иннервации. Клин Нейрофармаколь 1993; 16: 362–5. [PubMed] [Google Scholar]

6. Гейл А.Н. Энцефалопатия, вызванная укусами насекомых. Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 284:20–1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7. Кроули Ф., Шон Ф., Браун М.М. Инфаркт головного мозга: редкое осложнение укуса осы. J Neurol Нейрохирург Психиатр 1999;66:550–1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

8. Day JM. Смерть от инфаркта мозга после укуса осы. Арка Нейрол 1962; 7: 184–186. [PubMed] [Google Scholar]

9. Бахман Д.С., Полсон Г.В., Менделл Дж.Р. Острая воспалительная полирадикулоневропатия после укусов перепончатокрылых. ДЖАМА 1982; 247:1443–5. [PubMed] [Google Scholar]

10. Рейзман Необычные реакции на укусы насекомых. Курр Опин Аллергия Клин Иммунол 2005; 5: 355–8. [PubMed] [Академия Google]

11. Боз К., Велиоглу С., Озменоглу М. Острый диссеминированный энцефаломиелит после укуса пчелы. Нейрол Сай 2003; 23: 313–5. [PubMed] [Google Scholar]

12. Ликиттанасомбут П., Витунпанич Р., Вирануватти К. Энцефаломиелорадикулопатия, связанная с укусом осы. J Neurol Нейрохирург Психиатр 2003; 74: 134–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

13. Минс Э.Д., Бэррон К.Д., Ван Дайн Б.Дж. Поражение нервной системы после укуса желтым жилетом. Отчет о случае. неврология 1973; 23: 881–9.